长沙市第一医院神经医学中心湖南长沙41005
【摘要】目的：探讨球囊扩张环咽肌联合针刺治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效。方法：选取30例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象，经洼田饮水实验初筛后行可视数字化吞咽造影（VFSS），诊断为环咽肌失弛缓型吞咽障碍。按照随机数字表法进行分组，球囊扩张加针刺组及球囊扩张组各15例；比较两组患者治疗前后的洼田饮水试验评分及VFSS吞咽功能评价。结果：两组洼田饮水试验评分比较，治疗组14天和28天与对照组比较有统计学差异（P＜0.05）；两组VFSS疗效总有效率比较，治疗组治疗14天为86.7%，对照组为40%，治疗组治疗28天为93.3%，对照组为73.3%，两组总有效率比较有统计学差异（P＜0.05）。结论：导管球囊扩张技术同时配合针刺，有利于改善脑卒中后患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。
【关键词】球囊扩张；针刺；吞咽功能障碍
Observationofballoondilatationonthecricopharyngeusmusclecombinedwithacupuncturefortreatingdysphagiaafterstroke
XIAOLe，LIUChao，LIYuan，CHENDan，PENGFen，WANGAi-ming
（NeuromedicalCenterofthefirsthospitalofchangsha，Changsha，China，410005）
ABSTRACTObjective：Toinvestigatethecurativeeffectofballoondilatationonthecricopharyngeusmusclecombinedwithacupuncturefortreatingdysphagiaafterstroke.Methods：30patientswithdysphagiaafterstrokewereexaminedbyVFSS，whichwasdiagnosedasachalasiaofthecricopharyngeusmuscle.15casestreatedwithballoondilatationcombinedwithacupuncturegroupand15casestreatedwithballoondilatationgroupwererandomlysampled.TheevaluationofswallowingfunctionbyKubotadrinkingwatertestandVFSSwascomparedbetweenthetwogroups.Results：ThescoreofKubotadrinkingwatertestintwogroupswerecompared，andthereweresignificantdifferencesbetween14and28daysintreatmentgroupandcontrolgroup（P＜0.05）.ThetotalefficiencyofVFSSwascomparedbetweenthetwogroups.Thetotalefficiencyoftreatmentgroupwas86.7%for14days，controlgroupwas40%，treatmentgroupwas93.3%for28days，controlgroupwas73.3%.Thetotalefficiencyofthetwogroupswassignificantlydifferent（P＜0.05）.Conclusion：Theballoondilatationtechniquecombinedwithacupuncturecanimprovetheswallowingfunctionandthequalitylifeofpatientsafterstroke.
Keywords：Balloondilatation，Acupuncture，Cricopharyngeusmuscle，Dysphagia
Chineselibraryclassification：R57DocumentCode：A
近年来，我国脑卒中发病率较往年逐年升高，大部分脑卒中患者除有肢体活动障碍外，还有吞咽功能障碍，主要表现为吞咽不能、咽下困难及呛咳等，可造成体重减轻，营养不良，免疫力降低等影响，严重的患者可导致吸入性肺炎。球囊扩张术是治疗脑卒中后吞咽困难的常用方法，能有效改善患者症状[1-3]。本研究采用导管球囊扩张术联合针灸治疗脑卒中后环咽肌失迟缓所致吞咽障碍，改善了患者的吞咽困难症状，大部分患者恢复了经口进食，提高了生活质量。现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
选取2016年1月至2017年8月期间在我院治疗的30例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，按照就诊顺序采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组15例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。
表1两组患者性别、年龄、病程比较
1.2诊断标准
诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》中相关标准[4]。
1.3纳入标准
①脑卒中患者，经颅脑CT或MRI检查证实；②饮水呛咳；③初次发病；④病程1-90天；⑤意识清楚；⑥年龄30-80岁；⑦经洼田饮水实验初筛后行可视数字化吞咽造影，诊断为环咽肌失弛缓型吞咽障碍；⑧同意配合本次研究。
1.4排除标准
①严重认知障碍或精神障碍；②有重要脏器功能衰竭或病情严重者；③既往有口腔、咽及食管结构性异常者。④排除不符合入选标准的患者；⑤排除中途退出研究的患者。
1.5临床评定
每一个患者均在治疗前、治疗14天、治疗28天后进行吞咽功能评定。主要采用洼田饮水试验和视频吞咽造影检查（VFSS）。
1.5.1洼田饮水试验[5]
该评分标准共5级，规定第1级记为1分，第2级记为2分，第3级记为3分，第4级记为4分，第5级记为5分，分值越高，功能越差。具体操作：嘱患者喝下30mL温开水，观察所需时间及呛咳等情况，①1级：5s内1次顺利饮完，无呛咳；②2级：5s内1次饮完，有呛咳，或超过5s分2次饮完，无呛咳；③3级：5s以上1次喝完，有呛咳；④4级：5s以上分2次以上饮完，有呛咳；⑤5级：频繁呛咳，10s内全量咽下困难。
1.5.2视频吞咽造影检查[6]
应用多功能数字NAX-500RF胃肠机（沈阳东软医疗系统有限公司）进行吞咽造影检查，将76%泛影葡胺溶液（流质）分别与米粉和饼干混合成流质、半流质、固体3种性质食物各15-20ml，在X线电视透视下，分别观察患者正位及侧位吞咽的动态过程，观察造影剂通过口腔至食管过程中咽部顺行性和协调性，会厌谷和梨状隐窝有无滞留、残留、返流、误吸以及环咽肌开放情况等。患者一旦误吸即停止造影。
VFSS评价指标：采用SamsungNV-10型相机以30帧/s的速度记录吞咽过程，之后使用11.0版绘声绘影图像分析软件慢速逐帧回放，计算造影剂通过时间。评定指标：①口通过时间，即舌自主推动造影剂食团向后移动至舌后部（触发咽反射）的时间；②咽通过时间，即造影剂食团自舌根与下颌骨相交点启动吞咽后，其头部到达食管入口即环咽肌上缘的时间；③误吸，即造影剂进入真声带水平以下的气管。
VFSS疗效评价标准：治愈：VFSS显示口、咽通过时间正常，无造影剂残留梨状隐窝和会厌谷，无误吸；有效：VFSS显示口、咽通过时间较治疗前缩短50%以上，梨状隐窝和会厌谷造影剂残留减少；无效：VFSS显示口、咽通过时间较治疗前缩短50%以下，或咽不进。
2治疗方法
本研究中所有患者均按照《中国脑血管病防治指南》（2008）给予相应基础治疗，包括高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病的治疗，此外，两组均接受康复治疗，具体内容包括偏瘫常规针刺治疗（不包括本实验中穴位）、偏瘫肢体功能训练、吞咽功能障碍训练、言语训练等。康复训练内容根据患者的实际情况及训练进展，选择相应适应的训练方法。
2.1治疗组
2.1.1针刺治疗
取穴：风池、风府、哑门、廉泉、金津、玉液、通里；其中金津、玉液点刺放血，其他穴位常规针刺，电针治疗仪疏密波，治疗20分钟。
2.1.2球囊扩张治疗[7]
用棉签蘸1%盐酸利多卡因插入鼻孔，行局部粘膜麻醉。将10ml生理盐水注入导管球囊，使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，然后抽出水。用石蜡油棉球滑润导管。沿选定的鼻孔插入导管，将导管插入食管，并检查口腔，排除导管插入口腔。嘱患者发“i”音，并将导管露出鼻腔的一端放入水杯中，检查患者发音是否清晰，看水中是否有水泡冒出，以排除导管插入气管。助手往导管内注入5ml生理盐水，然后操作者将导管慢慢往外拉，直到有卡住的感觉或者拉不动时，提示环咽肌下缘所处位置，用记号笔做出标记。助手回抽出3ml生理盐水，使球囊内仅保留2m生理盐水，操作者将导管缓慢往外拉出，直至有落空的感觉，提示环咽肌上缘所在处，用记号笔做出标记。助手往尿管注入5ml生理盐水，然后操作者将导管缓慢往外拉至环咽肌下缘处，再注入5ml生理盐水，操作者将导管球囊轻轻向上牵拉，并保持在环咽肌处数秒，同时轻轻的缓慢向外牵拉导管，直至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，球囊脱出环咽肌上缘。嘱助手迅速将球囊中的生理盐水抽出，然后操作者拉出导管。每日反复进行6-8次，操作时间控制在30-40分钟，以免引起患者疲劳。球囊容积每日增加0.5-1毫升，扩张后，如患者有不适感，可给予地塞米松注射液雾化吸入。
2.2对照组
采用单纯导管球囊扩张术治疗，操作方法同治疗组。
两组均每日餐前或餐后2小时治疗1次，共治疗28天。并分别于第14天和第28天行可视数字化吞咽造影。
3.治疗效果
3.1观察指标
两组治疗前后分别记录洼田饮水试验评分、VFSS疗效比较。
3.2统计学方法
所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料与计数资料分别以t与检验，以P＜0.05为有统计学意义。
3.3治疗结果
3.3.1两组治疗前后洼田饮水试验评分比较，详情见表2.
总有效率治疗组治疗14天为86.7%，对照组为40%，治疗组治疗28天为93.3%，对照组为73.3%，两组总有效率比较，差异显著（P＜0.05）。
4讨论
吞咽是复杂的神经肌肉控制过程，涉及到消化、呼吸系统。而吞咽障碍是脑卒中后的常见问题，会导致吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，严重影响患者的生存质量，甚至导致死亡[8]。其中球囊扩张术是临床上治疗脑卒中后吞咽功能障碍较为常用的方式，其主要是通过刺激咽缩肌收缩的方式促使咽腔内压力增大；同时同挤压球囊的方式促进环咽肌开放，进而对环咽肌反射亢进情况进行抑制，达到改善其失弛缓状态的效果。另外，通过球囊直径的变化即吞咽训练，有利于患者形成外周反馈信号，对脑干产生刺激，有利于重建对咽期反射性顺序的调控功能[9]。
从中医学角度分析，脑卒中病机为本虚标实，虚实夹杂，气血亏虚为本，痰瘀阻络为标，经气不畅，上扰神明，闭塞咽关舌窍所致。病位在心（脑），涉及脾肾等脏腑，舌与各脏腑又密切联系。本研究选取风池穴、廉泉穴、金津、玉液等，其中风池穴可调肝熄风、豁痰利咽，廉泉穴主舌强不语，舌缓流涎，舌下肿；金津、玉液有通经活络之效，共凑改善吞咽困难之功效。针刺廉泉等穴，能直接刺激舌根、舌下神经、吞咽神经均在附近出颅，电针刺激这些穴位产生的兴奋可更好到达大脑皮质或延髓。
本研究采用随机对照研究方法，使用导管球囊括张术结合常规针刺治疗，观察和分析球囊扩张术对由于脑卒中后所致环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍患者的疗效，旨在为临床治疗提供依理论据。由统计分析结果可知，经过导管球囊扩张及针刺治疗后较治疗前吞咽功能较前明显改善（P＜0.01），且与对照组相比，洼田实验评分降低明显，疗效显著，说明应用球囊扩张配合针刺治疗可明显改善患者吞咽功能障碍；然而结果还显示，仅给予球囊扩张的患者，随时间推移，吞咽功能较前明显改善（P＜0.05）；另外，我们还可从结果中得知，导管球囊扩张处理效应与时间效应之间有着交互作用，导管球囊扩张治疗和时间两种效应均对吞咽功能恢复有意义。
综上所述，针对脑卒中后吞咽障碍患者实施球囊扩张术联合针刺治疗效果明显，有利于缩短吞咽功能恢复时间，降低误吸发生率，并可减少不良并发症发生，促进患者康复，且安全性较高，值得临床推广应用。
参考文献：
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基金项目：长沙市科技计划项目（编号：kq1701006）
作者简介：肖乐，男，副主任医师，从事神经康复研究
通讯作者：王爱民，E-mail：13873188716@126.com