陈秀华吴宏唐美玲（江苏省南通市第一人民医院226001）
【摘要】目的探讨解决在血管超声未广泛使用的前提下，如何提高患者PICC穿刺成功率问题。方法对2010年3月至2013年8月我院静脉治疗小组对用常规方法置入PICC困难的29例患者，采用非超声引导下改良塞丁格（MST）技术置入PICC导管。结果29例患者全部置管成功，成功率100％。结论非超声引导下改良塞丁格技术进行PICC置管，提高了PICC的适用率和置管成功率，值得临床推广使用。
【关键词】非超声引导改良塞丁格(MST)技术PICC
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0136-02
【Keywords】nonUltrasoundguidancemodifiedSeldinger(MST)TechnologyPICC
外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）已在临床普遍应用，尤其对于长期静脉营养和肿瘤化疗的患者.可有效地减少因反复穿刺血管造成的痛苦和创伤，减少静脉炎、药物外渗等并发症。在没有血管超声机的情况下，对于部分肘部血管条件差，常规方法行PICC置管困难的患者，使用非B超引导下改良塞丁格(MST)技术进行PICC是一种很好的选择[1]。改良塞丁格（MST）即微插管鞘技术（MicrointroducerTechnigue）是利用套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过套管或穿刺针送入导丝，再拔出套管或穿刺针，使用手术刀稍微扩张皮肤，将插管鞘（可撕裂型）组件沿导丝送入后同时拔导丝，留下插管鞘，通过插管鞘置入PICC至预测量的长度[2,3]。2010年3月至2013年8月，我院对29例常规穿刺困难的患者，应用非超声引导下改良塞丁格技术置入PICC管，全部置管成功，成功率100％，效果满意，现报道如下：
1临床资料
本组患者29例，男10例，女19例，年龄38到87岁，中位年龄58.5岁。其中肺癌2例，乳腺癌9例，胃癌3例，肠癌6例，睾丸癌1例，盆腔肿瘤1例，脑出血5例，脑梗塞1例，左下肢深静脉血栓1例。其中2例为PICC常规方法置入失败患者；4例因肥胖或水肿致血管较深；3例因年老血管弹性差脆性大；5例因长期使用脱水剂致血管硬化；15例因血管较细用常规14G穿刺针易穿破血管致血肿。入选标准：计划输注刺激性强的药液，多疗程化疗患者；长期静脉营养支持的患者；治疗依从性好，同意并自愿签署书面PICC置管知情同意书；穿刺部位无静脉炎史者，无皮肤疾病；出凝血时间、血小板计数、D-二聚体在正常范围内者。
2改良技术的应用
2.1物品准备
本组使用巴德三向瓣膜式PICC导管，规格4Fr，相同型号的MST套件（21G穿刺针和20G套管针各1根，35cm直型导丝1根，11号解剖刀1把，带扩张器的可裂性微插管鞘1个）；2％利多卡因5ml1支，1ml注射器1副，其余同常规穿刺用物。
2.2体位和血管的选择
患者选平卧位，上肢外展并与躯干呈90度，尽量与肩平行，以消除肩部的血管弯度，使置管静脉与锁骨下静脉位于一条直线上[4]。由于PICC要求置管静脉直径≥导管直径的2倍[5]，否则易发生机械性静脉炎、血栓、拔管困难等并发症。因此在上臂肘窝上2横指上方选择合适的静脉，首选贵要静脉作为靶血管，其次是正中静脉、头静脉及其主要分支。测量时用皮尺紧贴患者皮肤，测量从肘关节至右胸锁关节(左上肢从肘关节至左胸锁关节再至右胸锁关节)再向下反折至第3肋的长度。穿刺成功后，将预先测量的长度减去实际穿刺点到肘关节的距离，作为PICC置管长度。
2.3穿刺步骤
2.3.1操作步骤改进
按常规方法测量长度、臂围并记录，消毒患者穿刺侧整个手臂，建立最大无菌屏障。先穿刺再拆包，此法需2-3名护理人员配合完成。打开MST套件，物品按先后使用顺序摆放整齐：套管针或穿刺针、导丝、抽吸好局麻药的1ml注射器、解剖刀、带扩张器的微插管鞘。从预穿刺点用20G外周安全型防针套管针以15-30度角度进针，见血后平行进针2mm，左手送套管，将导丝通过套管送入预测长度(自穿刺点至腋下，成人9～15cm)，右手固定不动，送套管后撤针芯，松止血带，将导丝从穿刺针中缓慢送入，直到导丝进入体外剩下10-15cm的长度后停止推送，退套管，用一块无菌纱布包裹导丝，防止污染。打开PICC套管，在穿刺点注射0.1～0.2ml利多卡因做局部麻醉，持扩皮刀沿导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖迅速刺入皮肤以扩大穿刺点[3]，扩张皮肤0.4～0.5mm，从导丝尾端穿入扩张器/插管鞘组件，适当固定导丝确保导丝在体外可见，左手绷紧皮肤，右手沿导丝顺血管方向向前旋转推送扩张器/插管鞘，保证插管鞘顺利全部送入血管，旋转分离扩张器插管鞘组件的锁扣，将导丝与扩张器一起拔出，从插管鞘口置入PICC管至预测量长度，把插管鞘从穿刺口完全退出后，双手左右同时撕裂分离插管鞘。按常规方法撤出PICC支撑导丝，修剪长度，安装连接器及延长管，思乐扣固定，用4*5cm纱布沿血管走向覆盖穿刺点，外贴3M贴，弹力绷带适度加压包扎。胸片确定导管尖端位置。由PICC导管专科维护护士对置管患者跟踪观察评估并记录。
2.3.2把握局麻的时机和扩皮技巧
利多卡因局麻后可引起血管的收缩，影响穿刺成功率，局麻药注射应在导丝置入成功，需扩皮之前进行，在导丝上方0.3cm处，根据患者胖瘦穿刺深度，予2%利多卡因0.1-0.2ml局部浸润麻醉1-2min后切皮。手术刀切皮的手法和方式很重要，根据本组临床实践经验，采用竖握刀柄，锐面应避开导丝，以免切割导丝。紧贴导丝沿导丝上方与导丝成平行的角度迅速切开皮肤0.4-0.5cm，(MST微插管套件中的扩皮刀片总长1.8cm，刀背距尖端0.8cm处有一个120°转角，以此标志作为控制扩皮深度的参照)。此时皮肤表面切口长约2.5mm，与插管鞘的外径(2.46mm)相当。左右移动导丝，检查导丝与切口是否相通，判断扩皮位置是否准确[6]。扩皮尽量一次成功，避免误伤血管，加重局部出血。
2.3.3送插管组件进入血管的技巧
术中操作要缓慢细致，注意细节。送入导丝时，如遇阻力不能强行推进，造成送入导丝不顺畅的原因一般与穿刺针或套管角度、手臂的位置及静脉瓣有关，可改变穿刺针或套管角度、转动手臂位置、稍退再进、受阻部位皮肤上下拉一把。操作中一定要将10cm-15cm以上的导丝末端留在体外，以避免导丝脱入血管。用右手送鞘过程中，稍旋转推进,仔细感觉鞘入血管的2次“喀拉”声，第1次是扩张器进入血管，第2次是插管鞘进入血管。对于细小的静脉，插管鞘往往只能进1/2～2／3。确定插管鞘进入血管的方法为导丝能在扩张器内顺利滑动。在确保插管鞘进入血管后，才能拔除导丝和扩张器，插管鞘要全部退出血管外再撕裂，避免误伤血管内壁。本组患者中有1例因插管鞘未入血管而拔出了扩张器和导丝致穿刺失败；另1例因过于紧张致血管痉挛，予交流安抚情绪，局部热敷5分钟，重新送管成功。
3结果
29例应用非超声引导改良塞丁格（MST）技术置入PICC导管患者，成功穿刺静脉：左贵要静脉9例，右贵要静脉5例；左头静脉7例，右头静脉1例；左正中静脉6例。29例患者1次穿刺成功26例，2次穿刺成功2例，3次穿刺成功1例，总成功率100%。置管后经x线检查确定导管末端位于上腔静脉下1/3。29例中发生并发症3例占17.2％，其中经置管后皮下淤血2例占6.8％；静脉炎1例占3.6％，为头静脉发生；穿刺点感染1例占3.6％，均及时发现，3-5天内基本控制。
4小结
与PICC常规穿刺法相比，把握局麻药使用时机，扩皮技巧，旋转送鞘及熟练掌握塞丁格技术，是置管成功的前提。非超声引导MST技术由于使用了更细的穿刺针，对组织、血管损伤小，病人疼痛感轻，增加患者的舒适度；穿刺成本相对较低，同时也减轻了穿刺者的压力，避免了因穿刺失败而造成材料的浪费；提高了PICC置管的成功率，使更多患者从中获益。该技术是开展超声引导下PICC置管的基础，同时弥补了目前国内尚未普及超声引导下PICC置管的不足，值得临床推广应用。
参考文献
[1]贺雪梅，徐军霞.非B超引导下改良型塞丁格置入PICC应用[J].临床护理杂志，2010，9(3）：42-43.
[2]陈影洁，陈春闲，简黎.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究，2009,6（10）:102-103.
[3]McPhersonDJ.Perpherallyinsertedcentralcathethers:Whatyoushouldknow[J].NursingCriticalCare,2008,3(3):10-15.
[4]安志洁，赵丽萍，陈鹏.改良式外周置入中心静脉导管术在乳腺癌化疗患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2011,17（28）：3405-3407.
[5]徐波.肿瘤护理学[M].北京：人民卫生出版社，2007:143-152.
[6]陈青，周晓蓉，刘建红等.超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管的环节控制，护士进修杂志，2013，6（28）：1035-1037.