论文摘要
[背景]依据卵巢功能的发生、发育、成熟和衰退,女性一生可分为:新生儿期、儿童期、青春期、育龄期、更年期和老年期。育龄期卵巢周期性排卵,使妇女具有生育力;同时,卵巢周期性分泌性激素,作用于子宫,使妇女有周期性规律的正常月经。更年期是从有生育能力到无生育能力的过渡时期。随着对卵巢功能衰退过程的逐步认识,更年期又分为几个阶段,包括绝经过渡期（Menopause Transition,MT）和绝经早期等。更年期长达10余年,是女性保健、预防老年期慢性疾病,获得高水平生活质量的关键时期。更年期卵巢功能的衰退过程依然是目前的一个研究热点。国际上对此过程的分期多采用STRAW（2001）分期。虽然有多种激素的改变可以标志卵巢功能衰退,但垂体促卵泡激素（FSH）,因常其规易测,其升高已被公认可用于临床实践中,作为卵巢功能衰退的标志。研究还表明,卵巢形态和大小的改变对卵巢功能的衰退也有提示价值,通过已广泛开展的超声检查可简便地获取其数值的变化。在卵巢功能衰退过程中,月经的改变显而易见,尤其是月经周期长度（Length ofMenstrual cycle,LMC）的变化已在众多生殖衰老分期系统中都作为标志性事件。现实生活中,许多妇女都有记录月经日历的习惯,显然对了解自身卵巢功能的衰退过程,这是简单、方便、可行而且几乎不需任何费用的手段。但是,国际上已发表的文献尚缺乏实践中可简便操作的详尽信息,而且国内还未开展该方面的系统研究。本研究对照FSH标志性的改变,对社区妇女有关月经参数的改变进行前瞻性研究,探讨北京社区妇女月经参数改变对卵巢功能衰退过程的提示价值。[研究目的]探讨月经参数（包括LMC、经期长度和经量）及其改变对卵巢功能衰退过程的提示作用。[研究假设]LMC的改变对北京社区妇女卵巢功能衰退有提示价值。[研究内容]1.描述一年内LMC、经期长度及各项指标的变化情况。2.描述LMC、经期长度和经量随年龄和FSH水平变化的情况。3.根据研究对象一年中LMC的变化,按照STRAW生殖衰老分期系统进行分组,比较各组FSH、E2和右卵巢最大截面积,探讨LMC改变对北京社区妇女卵巢功能衰退的提示作用。4.探讨可能适于临床应用的,对卵巢功能衰退有前瞻提示价值的LMC改变。[研究方法]研究设计:前瞻性队列研究设计。研究对象:年龄在30-54岁之间的妇女,既往月经正常和规律（20-30岁期间）、在进入研究前的12个月中有月经来潮且未使用激素治疗和口服避孕药、身体大致健康、可以阅读和理解中文、在研究所涉及的社区内至少再居住1年以上,自愿参加本研究并签署书面知情同意书。研究时间:2007年3月至2008年5月。符合条件的研究对象在入组时完成基线问卷调查和基线检查,于12个月±15天内完成随诊问卷调查和检查。研究地点:北京市西城区某社区。基线信息:一般人口学资料、月经史和疾病史、个人史、家族史;月经周期第3-6天的血清FSH和E2水平;月经周期第3-9天进行经阴道盆腔超声检查,取卵巢最大平面的横径（d）和纵径（D）径线,根据公式:D×d×π/4计算卵巢最大截面积;LMC≥60天者,在任意天进行检查。随诊信息:有关基线调查问卷内容的变化情况;血清FSH和E2水平以及盆腔超声检查,检查时间与基线相同。月经记录:采用统一的月经日记表,记录月经及可能的生活事件连续记录。质量控制:按研究开始前制定质量控制方法执行。[统计方法]参考已发表文献,根据月经日记记录LMC、经期长度和经量。月经变化用LMC、经期和经量的均数和SD描述。以Epidata3.02建立数据库。由两人分别录入,专人整理、检核。用SPSS 12.0统计软件包进行分析。计数资料用频数、百分比描述。计量资料用Mean±S.D描述。如数据非正态分布,同时用四分位数和第5、第95百分位数描述。基线和随诊检查结果计量资料的比较,如正态分布,应用配对t检验;如非正态分布,采用Wilcoxon符号秩检验。两组以上计量资料之间比较采用广义线性模型（General Linear Model）的多因素方差分析,并进一步进行两两比较。P＜0.05认为具有统计学显著性差异水平。[结果]1.一般情况研究涉及社区在研究年龄范围的妇女共1553人,符合条件、自愿参加并完成基线检查377人,完成随访并具有完整月经纪录的有323人,随访率为85.7%。研究对象既往月经（20—30岁）LMC为29.01±1.48天,基线时平均年龄为44.20±4.72岁（30.03-53.91岁）。研究对象共记录3596个月经周期,乎均每人记录11.2±3.9个。平均LMC（按周期）为（33.09±23.74天,中位数为28天）。LMC≤26天的周期数为1249个（34.7%）。基线时LMC与既往正常LMC相比:相同有73例（22.6%）,平均年龄43.31±4.28岁（30.05-51.59）;相差＜7天有175例（54.2%）,平均年龄43.37±4.37岁（33.47-53.64）;相差≥7天有52例（16.1%）,平均年龄46.82±4.90岁（33.35-54.10）;基线LMC≥60天有23例（7.1%）,平均年龄47.69±4.48岁（36.80-53.22）;LMC＞180天发生率为0。随诊期内最后的月经周期,LMC与既往正常LMC相比,其中相同的有56例（17.3%）;LMC＞180天有13人（4.2%）;其余在两者之间。共记录3919个经期,平均经期长度为4.70±2.09天（中位数为4天）,平均经量为28.21±61.73分（中位数为14分）;月经量＞40分的有642个经期（16.4%）随诊一年内经期长度和经量无明显改变。基线FSH水平（14.96±15.31IU/L）低于随诊时（19.78±21.14IU/L,p＜0.01）;基线E2水平（73.67±75.83 pg/ml）虽高于随诊时（68.46±76.29pg/ml）,但无统计学差异（p=0.06）;基线右卵巢最大截面积大于随诊时（基线:3.51±1.19 cm2;随诊:3.30±1.28 cm2,n=279,p＜0.01）。随诊时子宫内膜厚度≥1.0cm的有4例（1.2%）。2.月经参数改变情况（1）根据每位妇女平均基线LMC所得的LMC（按例）均数在40-42岁组最短,为29.67±3.96天,中位数为28.21天,LMC的平均SD最低,为4.88±5.21天,LMC（按例）及其平均SD在40岁后有逐渐增加的趋势,最长为52岁以上组（LMC:67.04±36.77天,中位数63.30天;平均SD49.42±42.53天,中位数63.30天）。经期和经量未显示出随年龄增长的变化趋势。（2）随诊FSH水平进行如下分组:a组.FSH≤10 IU/L、b组.10 IU/L＜FSH≤15IU/L、c组.15 IU/L＜FSH≤20IU/L、d组.20 IU/L＜FSH≤40IU/L和e组.FSH＞40IU/L,平均LMC（按例）在a组（32.38±2.13天;95%CI:28.19-36.58）与b组（31.41±3.92天;95%CI:23.69-39.14）之间,c组（41.91±3.53天;95%CI:33.30-53.63）与d组（44.91±3.53天;95%CI:37.97-51.85）之间无统计学差异（p＞0.05）,其余各组间均存在统计学差异（p＜0.05;e组:59.84±4.32,95%CI:51.34-68.35）;随诊期内LMC（按例）平均SD在各组间两两比较均存在统计学差异（p＜0.05）;a组最低（7.67±1.69;95%CI:4.34-11.00）,e组（34.81±3.56;95%CI:27.80-41.82）最高,LMC和平均SD均随FSH水平升高逐渐变长。经期和经量未发现统计学差异。3.随访结束时,将LMC（例）根据STRAW生殖衰老分期系统,将研究对象分为生育期组、MT早期组和MT晚期组,对FSH、E2水平和右卵巢最大截面积进行比较（1）对各组基线和随诊各项指标比较显示:生育期组随诊FSH、E2水平和右卵巢最大截面积与基线升高,但两者之间无显著性统计学差异（p＞0.05）;MT早期组和MT晚期组随诊FSH明显高于基线FSH水平（p＜0.05）;MT晚期组随诊E2明显低于基线（p＜0.05）;MT早期组和MT晚期组随诊右卵巢最大截面积均小于基线（p＜0.05）。（2）经调整年龄和体重指数后,三组间各项指标均存在统计学差异。两两比较显示:基线和随诊FSH水平在MT晚期组（基线25.68±22.47IU/L,95%CI:19.76-25.69;随诊37.98±28.80IU/L,95%CI:29.86-37.34）与生育期组（基线8.02±2.00IU/L,95%CI:7.24-13.32;随诊8.60±3.23 IU/L,95%CI:8.18-15.84）和MT早期组（基线11.81±8.85 IU/L,95%CI:10.37-14.70;随诊14.12±11.33 IU/L,95%CI:12.41-17.88）之间存在统计学差异（p＜0.05）,生育期组与MT早期组间无统计学差异（p＞0.05）。基线和随诊E2水平在MT晚期组与生育期组、MT早期组之间存在统计学差（p＜0.05）.,绝经晚期组基线E2水平明显高于其他两组,随诊时明显低于其他两组,生育期组与MT早期组之间无统计学差异（p＞0.05）。基线右卵巢截面积在各组间无统计学差异（p＞0.05）。随诊右卵巢最大截面积在生育期均大于MT早期和MT晚期（p＜0.05）。（3）各组间经期长度、经量及其变异无统计学差异（p＞0.05）,绝经过渡期晚期组的月经期长度的变异明显长于其他两组。4.对LMC＜60天的妇女,根据12个月的SD分为两组,即:“一年内LMC的SD＜7天,一年内LMC的SD≥7天”,经对年龄、体重指数调整,三组在的基线和随诊FSH水平均有统计学差异（p＜0.05）。观察到“在一年内相邻的两个月经周期相差≥8天出现3次”在“一年内LMC的SD＜7天”组中的发生率＜70%,在“月经周期平均SD≥7天”组中发生率＞70%,因此,考虑如“在一年内相邻的两个月经周期相差≥8天出现3次”时,为进入MT早期。但经比较两组间各项指标均无统计学差异（p＞0.05）,随诊FSH水平两组比较,p=0.07。[结论]1.随诊一年内月经周期长度在本研究人群中变化明显。2.月经周期长度（按例）在40—42岁组最短,变化最小;此后随年龄增长月经周期长度及其平均SD逐渐增加。经期和经量的变化没有显示出随年龄变化的趋势。不同FSH水平的月经周期长度及其变化不同,经期和经量则无此差异。月经周期长度及其平均SD可以作为卵巢功能衰退的提示指标;经期和经量虽不能全面反应卵巢功能的衰退,但能反应卵巢功能衰退的某个阶段。3.本组资料中按照月经周期长度的变化验证STRAW生殖衰老分期系统可以反应卵巢功能的衰退,可以有效的反映MT早期与MT晚期的FSH水平的变化,但不能有效的反映生育期与MT早期FSH水平的变化,4.本组资料显示:一年内LMC的SD可以反映卵巢功能的衰退,“一年内LMC的SD＜7天”可以作为生育期的标准,“一年内LMC的SD≥7天”作为进入MT早期的标准,“LMC≥60天”作为进入绝经过渡晚期的标准。“在一年内出现3次相邻的两个月经周期相差≥8天”似乎作为进入MT早期,但只能对大部分社区妇女卵巢功能衰退过程有提示作用,并需要在今后的研究中进一步验证;“LMC≥60天”可以作为进入绝经过渡晚期的标准。