论文摘要
目的:糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema, DME)是糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)的常见并发症,因其严重危害患者的中心视力而又缺乏有效的治疗成为临床上一个亟待解决的难题。有效的治疗DME对于提高糖尿病视网膜病变患者的中心视力,改善其生活质量具有重要的临床意义。激光光凝是目前控制DR发展、减轻DME的最主要的治疗方法,其重要性及明确的功效和益处已得到临床实践的肯定,但对于一些弥漫性黄斑水肿,激光治疗的效果欠佳,部分患者治疗后甚至水肿加重并持续存在。曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)是一种人工合成的长效糖皮质激素,具有强大的抗炎抗增殖作用,近年来研究发现,TA能显著减轻DME,提高患者的中心视力。本研究针对激光治疗后持续存在的顽固性DME患者,给予TA玻璃体腔内注射或球后注射两种治疗方法,通过视力、黄斑水肿程度、视网膜功能、眼压等指标来综合评价其疗效和安全性,并对比两种给药方式的疗效和并发症,以期寻求一种针对激光治疗效果不佳的顽固性糖尿病黄斑水肿的有效、安全的治疗方法,并为TA的临床应用提供指导。对象和方法:1对象:选择增殖前期或增殖期Ⅳ的DR患者,经激光治疗后视网膜新生血管基本消失,经眼底镜和眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)检查黄斑区弥漫性水肿,并且中心矫正视力低于0.4的患眼共30只,并选择其中双眼对称发病病例的对侧眼共计14只眼作对照。2治疗:入选病例中15只患眼给予玻璃体腔内注射TA (intravitreal triamcinolone acetonide, IVTA) 4mg/0.1ml治疗;另外15只患眼给予球后注射TA (retrobulbar injection of triamcinolone acetonide, RITA) 20mg /0.5 ml,每两周一次,共四次。对照组无治疗。3观察:治疗后1周、2周、1月、2月、3月、半年复查,部分病人随访1年以上,观察并记录黄斑水肿的消退情况及视力、眼压和晶状体的混浊程度。4 FFA:治疗前和治疗第后第2个月检查FFA,采用海德堡共焦激光扫描眼底造影分析系统,以造影时间5分钟后为标准,观察黄斑水肿的程度。随访1年以上的病人手术后1年再次复查FFA。5多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram, mfERG):治疗前和治疗后第3个月检查mfERG,采用RETI scan 3.15系统测定黄斑部的视网膜功能,排除主观因素的影响。6统计分析:配对T检验治疗前后及双眼对称病例的治疗眼与对照眼的视力和眼压。χ2检验三组患眼FFA检查中DME治疗后的消退比率。配对T检验治疗前后mfERG中各波的潜伏期和振幅密度。结果:1糖尿病黄斑水肿患眼玻璃体腔内注射TA治疗后半年内随访观察,平均视力比术前显著提高(P<0.01),但治疗后1年时平均视力又下降至与治疗前无统计学差异。球后注射TA治疗后2周至3个月内随访观察平均视力比治疗前提高(P<0.05),治疗后1周、半年、1年平均视力与治疗前相比无统计学差异。未经治疗的对照组患眼前3个月各随访时间点平均视力与之前相比无统计学差异,随诊半年、1年时平均视力较前下降(P<0.05)。2双眼对称病例的自身对照研究发现玻璃体腔内注射TA治疗后半年内,各随访时间点治疗眼的平均视力高于未治疗眼(P<0.05),但治疗后1年双眼比较无统计学差异。球后注射TA治疗后2周至3个月内,各随访时间点治疗眼的平均视力高于未治疗眼(P<0.05),治疗后1周、半年、1年双眼比较无统计学差异。3对比治疗前后的的眼底荧光血管造影图像显示,玻璃体腔内注射TA组、球后注射TA组和对照组患眼治疗后2个月DME的消退比率有显著的统计学差异(P<0.01)。4玻璃体腔内注射TA治疗后3个月复查mfERG显示黄斑区P1波、N1波的潜伏期平均值缩短,振幅密度平均值升高,与治疗前相比有统计学差异(P<0.05)。P1波较N1波变化显著,各波的潜伏期较振幅密度变化显著。球后注射TA治疗后黄斑区P1波的潜伏期平均值缩短,P1波和N1波振幅密度平均值升高,与治疗前相比有统计学差异(P<0.05)。N1波的潜伏期平均值与治疗前相比无统计学差异。5玻璃体腔内注射TA治疗后1周、2周平均眼压高于治疗前(P<0.05),其余随访时间点与治疗前比较无统计学差异。15例IVTA治疗眼中随访过程中眼压高于21mmHg有5例,占33.3%,其中4例在治疗后1周至1个月出现,1例在注药后2个月才出现。所有眼压升高的患眼均能被局部应用的降眼压药物将眼压控制在正常范围,均未出现难以用药物控制的激素性青光眼和青光眼视神经损害。球后注射TA治疗组和对照组患眼各次复查眼压与之前相比均无统计学差异(P>0.05)。玻璃体腔内注射TA治疗后随访1年以上的8例患眼中有2例发现白内障加重,主要表现为晶状体后囊下混浊。所有治疗眼均未发生视网膜脱离、玻璃体积血和眼内炎等并发症。球后注射TA治疗组未见上述并发症的发生。结论:1玻璃体腔内注射曲安奈德短期内可以有效的减轻顽固性糖尿病黄斑水肿,提高视力。但治疗后水肿容易复发,视力再次下降。2玻璃体腔内注射曲安奈德治疗激光后的顽固性糖尿病黄斑水肿,术后视力提高可以维持半年左右,治疗后2～3月疗效达到最佳。3球后注射曲安奈德也能有效减轻糖尿病黄斑水肿,但比起玻璃体腔内注射起效慢,维持时间短,作用弱。4多焦视网膜电图检查表明黄斑水肿对视网膜电活动的影响非常显著,随着黄斑水肿的吸收,各波的潜伏期平均值缩短,振幅密度平均值升高。5玻璃体腔内注射曲安奈德的并发症主要是眼压升高,发生率约为33.3%,大多于注药后1周至1个月发生,多能被局部应用降眼压药物控制;还可引起白内障加重,主要是晶状体后囊下混浊。球后注射不引起上述并发症。6双眼对称病例的自身对照研究表明曲安奈德只能在短期内提高视力,不能改善视力的长期预后。
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