陈铭银(湖北省宜昌市五峰土家族自治县人民医院443400)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0219-01
破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口，在缺氧的环境中生长繁殖，产生毒素，引起的一种特异性急性感染。破伤风杆菌产生的外毒素为痉挛毒素和溶血毒素，痉挛毒素经血液循环和淋巴系统至脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，与中间联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质，使α-运动神经系统因失去抑制而兴奋性增强，导致随意肌紧张与痉挛；而溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损坏。破伤风潜伏期平均为6-12日，亦可短于24小时或长达20-30日、甚至数月,潜伏期越短，预后约差[1]。近年来由于人们对破伤风的认识逐渐提高和预防不断加强，成人破伤风在临床已很少见。我院从2008年3月至2012年6月，共收治了一例成人破伤风患者，对其护理成功，现将护理方法和体会报告如下。
1.病例摘要
患者男，31岁，主因“左小腿刀伤十一天，全身乏力，张口困难三天”于2008年2月3日12：30pm背入病房。入院时T37℃P78次/分R20次/分Bp130/80mmHg，神志清楚，牙关紧闭，张口困难。诉十一天前劳动时不慎被柴刀砍伤左小腿，伤口较小，出血少许，自用创可贴外用，未清创及肌注TAT等处理。体查：双瞳孔正常，后颈部肌肉紧张，四肢活动好，肌力、肌张力不高，心肺无异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，左前胫可见一长约1.5cm大的小裂口，较表浅，稍红肿，无分泌物。辅助检查：WBC8.4G/LRBC4.37T/LBPC79G/LK+4.4mmol/LNa+139mmol/LCL-99.2mmol/LTCa2.36mmol/L诊断为：破伤风。入院当天，局部伤口行清创、敞开处理，3％过氧化氢溶液冲洗，TAT1.2万单位加5％G.S500ml静脉滴注，肌肉注射鲁米那针剂0.1gBid，另行抗炎，支持治疗。患者未发生肌肉强者性痉挛，对声、光刺激不敏感。入院第二天至第十天，对声、光刺激非常敏感，且频繁出现全身肌肉阵发性痉挛，发作时神志清楚，牙关紧闭，呈角弓反张状，最长持续时间90秒，最短持续时间3秒。长时间痉挛时面色、口唇紫绀，呼吸困难，牙关紧闭，出大汗，及时调整镇静剂及TAT的剂量，TAT加大至3.6万单位加5％G.S500ml静滴，鲁米那0.1g，安定10mg交替肌肉注射各每天两次，氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg加5％G.S500ml持续静脉滴注，全身行抗炎及营养支持治疗。经过上述治疗，患者痉挛发作次数逐渐减少，发作持续时间逐渐变短，于治疗十一天时，全身强直性痉挛得到控制，但颈项仍强直，张口困难，苦笑面容，继续镇静、抗炎、支持及护肝治疗，尽量减少声、光的刺激。在治疗第二十三天时，颈项肌肉逐渐变柔软，对声、光刺激明显好转，第二十六天时停用镇静剂。继续其他治疗三十五天后，患者后颈部肌肉柔软，颈项无强者，四肢活动正常，可下地行走，且咀嚼方便，张口自然，无畏声、畏光等症状，继续巩固治疗后，于2008年3月12日住院39天治愈出院。
2.护理
2.1心理护理患者既往身体健康，突然丧失生活自理能力，加之强直性痉挛、畏光，畏声等症状，使其产生恐惧、焦虑、无助的心理，我们用温和易懂的语言向其解说破伤风相关知识及治疗护理措施，解除思想顾虑，减轻精神压力，使其积极配合治疗和护理，增强战胜疾病的信心。
2.2一般护理
2.2.1环境置患者在隔音效果很好的单人病室，室温15-20℃，相对湿度约60％。窗户用黑窗帘遮挡，病室内准备好吸氧装置及吸痰装置，床头急救车上放置急救盘，准备好气管切开包及开口器、压舌板、牙垫等急救器械及急救药物。不开顶灯，必要时开微弱的地灯或用手电筒，治疗和护理尽量集中在使用镇静剂后完成。减少探视及陪护人员，并告之陪护时的各种注意事项，尽量减少声音、光线、震动、触摸对患者的刺激。
2.2.2消毒隔离病人的用物如碗、杯、筷等用物用500mg/L含氯消毒液浸泡后再煮沸消毒30分钟，病人的排泄物、分泌物等用1000mg/L的含氯消毒液搅匀浸泡30分钟后倾倒。伤口处更换的敷料及一次性医疗用物，使用后及时焚烧处理。医护人员进出病房穿隔离衣，戴隔离帽，戴口罩、手套，手及身体皮肤有破损的护士不进入病室工作，严防院内感染发生。
2.3呼吸道及泌尿道的护理在患者痉挛控制时及时吸出痰夜，保持呼吸道通畅，必要时给中流量氧气吸入，改善缺氧症状。必要时用生理盐水20ml加α-糜蛋白酶4000单位、庆大霉素8万单位行超声雾化吸入治疗每日两次，每次20分钟，以防肺部感染。留置导尿管时，做好留置尿管的护理，尿道口每天用0.5％碘伏棉球擦洗2次，以防泌尿道感染；每周更换集尿袋两次。
2.4病情观察及人工冬眠护理观察痉挛前的征兆，及时应用牙垫，防舌咬伤，及时应用镇静剂，控制或减轻痉挛的发作。严密观察人工冬眠剂应用后抽搐持续时间、抽搐程度、抽搐间歇时间以及生命体征的变化，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡眠状态。
2.5饮食护理由于患者频繁抽搐，出汗多，能量消耗大，加之张口困难，咀嚼不便，由口摄入量减少，易导致营养不良和体液不足，初期主要由静脉补充营养为主，待症状稍减轻后，在抽搐间歇期采用少量多餐给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质饮食，以维持机体的正常需要。
2.6皮肤和口腔的护理患者由于反复强直痉挛，产热增加，体温上升，出汗增多，及时用干或温热湿毛巾擦干汗液，必要时更换内衣及床单，保持床铺平整无皱褶，人工冬眠期间，定时翻身，防止褥疮发生。同时注意患者的口腔卫生，用生理盐水棉球擦拭口腔牙齿及粘膜，预防口腔炎、口腔溃疡的发生。
3.体会
通过对这例破伤风病人的护理，笔者认为医务人员高度的责任感，娴熟的护理操作，安静少光的环境，良好的护患沟通，高效的心理疏导，使患者稳定情绪配合治疗是治愈破伤风的保障；正确处理伤口，密切观察病情，及时准确应用药物控制痉挛，严防各种并发症的发生是治愈破伤风的关键。另外，在我县偏远的农村，还应加强健康教育、普及卫生常识，如有伤口，应及时就医，彻底清创，同时还应积极推广和宣传受伤后接受破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白的预防注射，以减少破伤风的发生。
参考文献
[1]曹伟新，主编.外科护理学第三版.北京：人民卫生出版社，2004：117.