陈铁铮1周俊雪2荣广成3王立明3谢卓洋3
（1唐山市第三医院脑外科河北唐山063100）
（2定州市人民医院泌尿外科河北定州073000）
（3廊坊市第四人民医院急诊科河北廊坊065000）
【摘要】目的：探讨脑室腹腔分流同期联合应用颅骨修补术治疗颅骨外伤并发脑积水的临床价值。方法：选取我院2012年1月至2014年6月收治的220例颅骨外伤并发脑积水患者进行分组治疗，观察组和对照组分别采用脑室腹腔分流联合颅骨修补同期治疗和脑室腹腔分流与颅骨修补分期治疗，比较两组患者治疗前后GCS及GOS评分以及并发症的发生率的差异。结果：观察组疗效显著优于对照组（P<0.05）,两组患者GCS评分均较治疗前有一定程度的恢复，治疗后观察组患者GCS评分显著高于对照组，统计学检验差异显著（P<0.05），术后并发症的发生率观察组为21.82%，显著低于对照组并发症发生率50.91%，统计学检验差异显著（P<0.05）。结论：脑室腹腔分流联合应用颅骨修补术同期治疗颅骨外伤并发脑积水，疗效显著，预后效果较好，可缩短治疗周期，减轻患者及家庭经济压力和心理负担，是临床治疗颅骨外伤并发脑积水值得研究与应用的治疗方案。
【关键词】脑室腹腔分流术；脑积水；颅脑外伤；颅骨修补
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）13-0053-02
颅脑外伤并发脑积水是指颅脑创伤后由于脑脊液循环动力学的异常引起脑室、蛛网膜下腔内脑脊液的聚积，使得全部或部分出现异常的扩大[1]。在临床中造成颅脑外伤脑积水的原因较多，包括有蛛网膜下腔出血、继发性蛛网膜粘连和脑室系统出血等。据研究资料显示，在重型颅脑创伤患者的恢复期，患者均有一定程度的脑积水。在脑积水的发病特点中多为交通性、常压的，因此在临床中多采用脑室腹腔分流术作为治疗的首选，并选用一定的可调压分流管[2]。在国内外的研究结果表明经脑室腹腔分流术治疗后3～6个月再进行颅骨修补术治疗具有良好的治疗效果。然而该方法分期治疗，增加了手术次数，加重了患者及家庭的心理和经济负担，本研究采用脑室腹腔分流术同期进行颅骨修补术的治疗，探讨对颅脑外伤并发脑积水患者的疗效，现将结果报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
所有病例均来自2012年1月至2014年6月到我院就诊的颅脑外伤并发脑积水患者，共计220例，根据患者及其家属选择的治疗方式不同分为对照组和观察组，每组110例。对照组中男性患者65例，女性患者45例，年龄介于6岁到56岁之间，平均年龄为（35.86±4.13）岁；其中有76例因事故致伤，10例因重物致伤，15例因跌落致伤，10例因其他因素受伤。入院时GCS评分：34例在3到5分之间，61例在6到8分之间，15例在9到12分之间；80例患者发生瞳孔双侧或者单侧散大。CT检查显示：58例有硬膜下血肿，18例脑内有血肿，16例硬膜外有血肿，18例有脑肿胀，且呈弥漫性。观察组中男性患者66例，女性患者44例，年龄介于7岁到56岁之间，平均年龄为（35.57±4.74）岁；其中75例因事故致伤，11例因重物致伤，14例因跌落致伤，11例因其他因素受伤。入院时GCS评分：33例在3到5分之间，61例在6到8分之间，16例在9到12分之间；79例患者发生瞳孔双侧或者单侧散大。CT检查显示：57例硬膜下有血肿，18例脑内有血肿，16例硬膜外有血肿，19例有脑肿胀，且呈弥漫性。病例入选标准为：患者符合颅脑外伤并发脑积水的临床诊断标准，并经CT等检查确诊；患者无其他影响疗效评判及不适合手术的疾病；患者及其家属知情并同意且签署了知情同意书的。两组患者的性别、GCS评分等一般资料经卡方检验和t检验，差异不显著，可作为样本进行比较分析。
1.2方法
观察组进行脑室腹腔分流术的同时采取早期颅骨修补术，所有患者均行全麻，先进行脑室腹腔分流术，穿刺点选取侧脑室的三角区。将脑脊液用虹吸管引出，使颅内压降为正常值、膨出脑组织缩回脑室，之后进行颅骨修补。修补过程中应小心谨慎，避免将分流管弄破。对照组行脑室腹腔分流术后3到6个月后再进行颅骨修补术。
1.3疗效评价
术后对所有患者进行为期半年到一年的随访，并做好记录。观察指标包括GCS评分、GOS评分（死亡、植物生存、重度残疾、重度残疾、良好）、术后并发症等。植物生存是指患者在很长一段时间内脑干功能及心跳正常、有自主呼吸，但一直无自我意识。
1.4统计学方法
本组研究中的数据全部用统计学软件SPSS19.0进行处理，数据资料分为计数和计量两种，表示方法前者用n(%)，后者用平均数加减标准差，检验方法前者采用χ2检验，后者采用t检验。以P<0.05代表差异显著且有统计学意义。
2.结果
2.1两组疗效比较
观察组无死亡病例，有4例植物生存、17例轻度残疾，且均显著低于对照组（P<0.05）；观察组有59例恢复良好，明显优于对照组的28例（P<0.05）,说明观察组疗效明显优于对照组（P<0.05）。
表1两组疗效比较
3.讨论
随着颅脑外伤的救治越来越规范化，在临床中重型颅脑外伤的手术成功率越来越高，但是因外伤或手术引起的并发症并没有出现相应的减少，脑积水是重型颅脑外伤中一种常见的并发症[3]。脑外伤在由于交通事故或坠落导致，在临床中常表现为慢性正常压力脑积水。在临床中常将外伤性脑积水分为两类，梗阻性和交通性，而尤以交通性为多，梗阻性脑积水一方面由于蛛网膜下腔出血、蛛网膜粘连等引起蛛网膜下腔阻塞，从而脑脊液的吸收受到影响，从而引发脑积水。交通性脑积水一方面由于在经过去骨瓣减压手术后，颅骨出现缺损，破坏了颅脑内外的平衡，从而使得颅腔内容易处于可变状态，此时脑组织发生位移或者变形，脑腔随着变大，脑脊液因而积聚，发生吸收和循环障碍。
在临床中的治疗方法首推脑室腹腔分流术，在国内外研究中较为常见的是在行脑室腹腔分流术3～6个月再行颅骨修补术，然而在3个月内若不进行手术，很可能错过患者最佳的治疗时间，而在此期间很容易发生不可逆的神经功能损伤，所有尽可能的提前手术时间将有助于抓住治疗时间[4]，减少患者及家庭的经济压力和心理负担[5]。在传统延期治疗时，需待脑膨出消失后再进行颅骨修补，该方法可以避免脑表面硬脑膜或者纤维结缔组织膜发生缺损，从而减少术后感染和皮瓣下积液的发生，然而传统手术的治疗周期太长，常常错过最佳恢复时期的治疗。同期颅骨修补治疗，可以及时的对脑部正常结构进行修复，对颅内压的稳定具有很好的效果，有效的避免神经再次损伤，在神经系统功能的恢复方面具有显著作用[6]；同期手术可以减少手术次数，缩短治疗周期，患者避免了多次手术麻醉和手术创伤，能够减轻患者及家庭的经济压力和心理负担；且在同期治疗中术后并发症也较少，患者恢复程度较高，最大限度的降低了手术后遗症的发生，在本次研究中发现两组患者GCS与GOS评分具有一定程度的恢复，然而观察组患者GCS与GOS得分在术后GCS与GOS评分显著高于对照组，且术后并发症结果显示观察组发生率显著低于对照组，可见同期应用颅骨修补联合脑室腹腔分流术治疗创伤后并发脑积液具有良好的效果，患者恢复较好，并发症少。研究资料显示延期手术治疗在患者术后发热及抗生素的应用方面表现出一定的优势，这可能是因为两种方案均为异物置入，同期手术时间长于分期手术的时间。在以往研究中证实同期进行颅骨修补联合脑室腹腔分流术进行治疗，硬膜下积液或血肿在患者中的发生率明显低于延期进行颅骨修补术的患者[7]，这可能是由于同期进行手术，脑内压稳定，避免大气压对脑脊液循环的影响，防止分流过度的发生，同时同期进行手术，头皮剥离的难度相对较小，从而可以避免因手术出现的硬膜下积液的发生。
综上所述，脑室腹腔分流联合颅脑修补手术同期治疗创伤后并发脑积水疗效确切，预后效果良好，大大改善了患者预后生活质量，降低了患者经济负担和心理压力，是临床治疗颅脑外伤并发脑积水中值得研究和应用的方案。
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