郑建明(黑龙江省哈尔滨医科大学附属第四医院150001)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0343-02
【关键词】人工肾血液透析并发症护理
透析前必须仔细评估病人的体液状态。血压、脉搏、体重、进出量、组织水肿程度以及其他一些临床表现都可以用来判断病人体液过多还是过少。肺动脉压监测等更是反映血管内容量的有效指标。
一并发症
1.血液透析中技术事故造成的并发症
(1)透析液异常①配比异常：由于水处理系统或透析液配比系统故障可引起透析液浓度异常或各种成分比例异常。②温度异常：由于热敏电阻和加热器异常而使液温异常，当温度>51℃，即刻发生严重溶血；如温度在47～51℃溶血可延迟几小时后发生，常伴发高血钾，管道内血液呈葡萄酒色。③透析液成分异常：透析液中含有对机体有害的成分(如铝、铜、氯胺等)在透析中进入人体，久之会造成透析性脑病及溶血。
(2)空气栓塞空气进入体内引起栓塞是严重的事故，常可致命。临床表现与栓塞部位有关，阻塞颅内重要区域的静脉(坐位透析时)，病人会突然大叫、抽搐、昏迷乃至死亡；阻塞肺毛细血管床，造成肺动脉高压，出现呼吸困难、咳嗽、胸闷、气喘和紫绀，严重者死亡。
2.血液透析中急性并发症及处理
(1)首次使用综合征是使用新透析器产生的一组症候群，有过敏型和非特异型。
(2)低血压透析中发生低血压占20％～40％，导致低血压的原因很多：①有效血容量减少，脱水过多、过快，都可以使有效血容量减少，当超滤率大于毛细血管再充盈率时，就出现低血压；②血浆渗透压变化，如清除溶质过多，血浆渗透压迅速下降，亦可出现低血压；③醋酸盐，可降低周围血管阻力，抑制心肌收缩；④自主神经功能紊乱；⑤生物相容性，生物相容性差的透析膜可激活补体，使白细胞黏附在肺毛细血管壁上，造成低氧血症，同时产生的一些过敏性物质，如C3aC5a，对心功能有不良影响。
(3)高血压透析中血压升高的特点为透析中后期血压逐渐升高，伴有头痛，有时达到难以忍受的程度，对降压药反应较差，原因不清。
(4)失衡综合征失衡综合征是在透析中、后期或结束后不久产生的与透析有关的以神经系统症状为主的症候群。临床表现为恶心、呕吐、不安、头痛、惊厥、意识障碍及昏迷。病因较多，主要是由于透析时血中的尿素氮比脑脊液中的下降快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液中，引起脑水肿，有人认为透析后酸中毒纠正，血红蛋白与氧的亲和力增加，导致脑缺氧也是原因之一。
(5)发热寒颤细菌感染，主要来自透析通路，临床除发热寒颤外，还有中毒症状，治疗应早期选用有效抗菌素；非感染性发热，原因包括残留福尔马林，透析管道残留纤维蛋白，透析液温度过高，致热反应和过敏反应。要针对病因，对症处理，可用地塞米松、抗组织胺药，同时要加强水处理系统和重复使用透析器的消毒灭菌。
(6)肌肉痉挛可能有3种原因：低血压、低钠血症及循环血量减少。应降低超滤速度，输入生理盐水，调整透析液中钠浓度。
(7)出血体内肝素化常是出血的直接诱因，也是引起血性胸水、血性心包积液和眼底出血的重要原因。要掌握好肝素的用量，对血性心包积液和血性胸水病人用无肝素高钠透析，可使心包积液及胸腔积液消失。
(8)心律失常冠心病、心力衰竭、心包炎、贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、低氧血症和低血压等均可引起心律失常。首先应进行病因治疗。常用的抗心律失常药物：治疗房性心动过速、房颤、房扑的药物包括西地兰、异搏定和奎尼丁等；治疗室性早搏、室性心动过速药物包括利多卡因、氨酰甲苯胺和奎尼丁等。
3.血液透析中慢性并发症
(1)心血管系统并发症心血管意外是主要的死亡原因。导致透析病人心脏病的危险因素有：①特殊疾病，包括高血压、糖尿病、淀粉样变、动脉硬化和血管炎；②尿毒症、高血压、严重贫血、低蛋白血症、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱等导致尿毒症心肌病及甲状旁腺功能亢进、血小板功能异常、高脂血症等；③透析、超滤造成低血压、低氧血症，醋酸盐对心脏功能的抑制；④透析性心包炎、透析不充分、中分子物质潴留、继发甲状旁腺功能亢进、感染和全身抗凝而致心包出血。
(2)神经系统并发症①Wernicke脑病，表现双侧眼肌麻痹、步态蹒跚和精神错乱，与维生素B，丢失有关；②透析痴呆，表现语言障碍、痴呆、肌痉挛、扑翼样震颤及惊厥、丧失记忆、幻觉、意识模糊，多死于机体极度衰竭，主要原因是脑铝含量提高；③外周神经病变，下肢不适，活动后可以减轻，称为下肢多动症，常伴感觉异常或肢体远端烧灼感、疼痛及震动感觉消失，最后出现麻痹和运动功能丧失，外周神经病变与中分子物质、维生素B族缺乏和糖代谢异常有关。
(3)感染尿毒症毒物蓄积以及透析本身的影响可导致病人细胞免疫功能低下。近年来的研究亦证实，透析病人总T细胞和T辅助细胞下降，透析1h后外周血淋巴细胞产生IL-1和IL-6的活性增高和基因表达增强，透析后TNF-α水平明显升高。常见的感染有：①呼吸道感染，肺炎发生率为5.7次／1000治疗月，以肺炎球菌感染多见；②结核病，慢性透析病人结核病发生率为一般人群的10～16倍，多为肺外结核；③巨细胞病毒感染；④肝炎病毒感染，乙型肝炎及丙型肝炎感染，多由血液传播；⑤泌尿系统感染。
(4)透析性骨病尿毒症病人有维生素D、钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素引起肾性骨营养不良，肝素也可导致骨质稀疏。常见的改变有纤维性骨炎、骨软化、骨硬化或骨质疏松。临床可出现骨痛、骨折、近端肌病、转移性钙化、关节痛、关节炎及生长延迟等。
(5)贫血血透不能纠正尿毒症性贫血，由于透析治疗中取血化验及透析器内残留血液废弃等可使贫血加重。
(6)消化道出血尿毒症病人胃泌素降解及排泄均减少，可引起胃酸分泌亢进，易并发溃疡及消化道出血。
二护理计划
护理诊断：容量不足，与透析中的超滤效应有关。
护理目标：维持病人透析时和透析后血流动力学稳定。
护理措施：
(1)评估透析前生命体征、中心静脉压、呼吸音、心音、体重和进出量。
(2)评估透析前病人液体潴留程度。
(3)决定治疗所需合适的超滤量和速率。
(4)观察对超滤的反应(每0.5h或更短时间测血压、心率和中心静脉压)。
(5)根据病人反应调整超滤量和速率。
(6)根据医嘱和实际情况给予置换液。
(7)必要时向医生请示是否给予血管活性药物或调整剂量。
(8)如持续低血压或存在水肿请示医生考虑给予血浆扩容剂。
(9)查看病人透析前钾、钠、钙水平。
(10)根据血清检查值请示医生调整透析液成分。
(11)观察低钾表现(心电图改变、肌无力)。
(12)透析液钠浓度低于血清水平时，观察病人对清除体液的耐受程度(低血压、痉挛)。
(13)在不用碳酸氢盐时，观察病人对枸橼酸的耐受程度(低血压、恶心等)。
(14)如果对透析后血清值有要求，应给予足够的时间使血液和组织间隙之间达到平衡。
(15)记录透析前后体重。
参考文献
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