蔡毅（四川省自贡市第一人民医院四川自贡６４３０００）
【中图分类号】Ｒ７４９．７【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０躯体化障碍是反复出现多种频繁易变的躯体症状，并且没有可证实的器质性基础，历时至少２年。多数病人与医疗机构有漫长而复杂的就诊治疗史，在此期间做过多次检查而结果阴性，或作过徒劳的探查手术。症状可涉及身体的任何部位或系统，病程是慢性波动的，常伴有社会功能，如人际关系和家庭行为的持久损害，也不能打消他们的疑虑，且耗用了大量不必要的医学资源。有研究表明，躯体化障碍患者约占综合医院门诊就医患者的７．４％。目前对躯体化障碍的治疗方法很多，疗效显著，本文对近年来的治疗进展状况综述如下。
一、心理治疗支持性心理治疗，建立良好的医患关系，耐心倾听患者倾诉，对患者表示关心、理解、同情，让其对医生产生信任，对治疗有信心。认知疗法：让患者认识到，虽然的确有其真实的异常感受，但经过反复的临床检查结果排除真正的实质性病变，对其生活、生命、及健康没有影响及威胁，消除患者对疾病、对死亡的恐惧，重新建立生活的信心，纠正患者错误的认知，重新建立正确的疾病观念和对疾病的态度，帮助患者认识到自己个性缺陷及其在疾病发生发展中的作用，缓解患者焦虑，，让患者学会适应，应付自己出现的症状。从而消除症状的负面影响。心理治疗师目前躯体化障碍有效的治疗手段，其主要目标是协助当事人克服认知盲点、模糊知觉、自我欺骗、不正确判断及改变其扭曲认知或不合逻辑的思考方式。鼓励患者尝试积极的应对行为，改变以往回避问题的消极应对行为。具体原则如下：（１）明确治疗目标。（２）医生首先应表明对患者体验症状的痛苦等事实予以完全接受，并提出可能的替代性解释。（３）同患者讨论对健康的焦虑与躯体症状的联系。（４）盘诘和检验患者的威胁性负性信念。（５）改变回避性行为模式。临床试验证明认知行为的治疗是行之有效的，Ｅｈ－ｌｅｆｔ等运用病例对照研究发现，２０名持续接受药物联合心理治疗，另外２０名只用药物治疗，前者躯体症状和负性情绪明显减少，自知力改善，有继续治疗的动机，心理治疗过程的五大步骤有（１）评估；（２）治疗理论的选择；（３）治疗过程；（４）对治疗的评价；（５）评价治疗疗效。并认为评估阶段的功能性分析是治疗成功的关键，最有效的并认为评估阶段的功能性分析是治疗成功的关键，最有效的治疗方法是联合应用多种治疗技术。目前对认知行为治疗显示，年轻人对认知行为治疗的反应不及年老者，提示认知行为治疗应考虑年龄因素。治疗中应注意心理动力的治疗，心理动力学（ｐｓｙｃｈｏｄｙｎａｍｉｃ），又称精神动力学精神分析学。根据心理动力学的观点，行为是由强大的内部力量驱使或激发的。这种观点认为，人的行为是从继承来的本能和生物驱力中产生的，而且试图解决个人需要和社会要求之间的冲突。剥夺状态、生理唤起以及冲突都为行为提供了力量，让患者能一定程度上认识，认知自己的症状，并树立正确与良好的心态，对症状加以克制。目前被广泛采用的包括Ａ、森田疗法（日本慈惠医科大学森田正马教授于１９２０年创立，是一种顺其自然、为所当为的心理治疗方法。）森田疗法的着眼点在于陶冶疑病素质，打破精神交互作用，消除思想矛盾。其治疗原理可概括为两点。原森田疗法治疗原则的核心为“顺应自然”，①森田解释认为是接受症状，不有意排斥。②高良武久进行了补充：不是消极地忍受症状，还要发挥患者原有的生活欲望，该做什么就做什么，即“忍受痛苦，为所当为”。发展后的观点是，不但要求患者“忍受痛苦，为所当为”，该做什么就做什么，而且要主动积极地做，越有症状，越去行动，患者在积极从事有目的的各种活动的同时，还应—４４２—主动接触引起恐怖、焦虑、紧张和产生强迫观念的对象，即“寻找痛苦，为所怕为”。对于伴随强迫思维的强迫行为或强迫动作，提出“忍受痛苦，有所不为”，即任强迫观念出现，坚决克制外在的，内在的强迫行为。综合来讲就是，接受自身的各种症状和烦恼，积极从事有意义的活动；克制回避行为和错误行为，放弃主观臆断，主动行动，成为症状的主人。Ｂ、暗示疗法是利用言语、动作或其他方式，也可以结合其他治疗方法，使被治疗者在不知不觉中受到积极暗示的影响，从而不加主观意志地接受心理医生的某种观点、信念、态度或指令，以解除其心理上的压力和负担，实现消除疾病症状或加强某种治疗方法效果的目的。暗示疗法是心里疗法的一种。Ｃ、生物反馈生物反馈疗法是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法。反馈是指一个系统的输出信号，重新返回到本系统，对本系统功能起增减作用的现象。
二、药物治疗Ａ、躯体化障碍患者常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，且与躯体症状互为因果，形成恶性循环。笔者认为单纯心理治疗起效较慢，对于焦虑、抑郁症状明显者可尽早给予适量抗焦虑药物或抗抑郁药，须注意患者对健康要求高，对躯体反应敏感。宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜。可选用如三环类抗抑郁药ｎ“，选择性５一羟色胺再摄取抑制剂或其他新型抗抑郁药治疗，同时鼓励患者忍受药物的不良反应，然后再逐渐加量到可以耐受的治疗量范围，以达到早期控制症状，改善不良情绪的目的。另外，可针对躯体症状表现可予对症处理，如适量服用普萘洛尔、甲氧氯普胺，应短程给药。大量研究发现，新一代抗抑郁剂同ＴＣＡｓ类抗抑郁剂合用不良反应并不增加，效果反而增强。另外，有大量研究发现，抗抑郁药、抗焦虑药联合小剂量抗精神病药治疗躯体化障碍，能明显提高疗效。其机制可能是：（１）抗精神病药物影响了共同的肝药酶活性，减少了抗抑郁药的代谢。提高了血药浓度。（２）患者脑内存在５一羟色胺（５－ＨＴ）、去甲肾上腺素（ＮＥ），ｒ氨基丁酸（ＧＡＢＡ）多巴胺（ＤＡ）等多种神经递质的改变，单纯抗抑郁抗焦虑治疗无法调整ＤＡ的功能，故联合抗精神病药疗效好。
（３）躯体化障碍患者往往具有持续存在的较强烈的躯体先占观念和疑病观念，甚至达到一种偏执状态，抗精神病药物可以改善患者的这种观念，减少了疾病的复燃率。
三、中医中药治疗中医认为“心神不安，肝郁抑脾”是本病的病机。由此可见治法应以安神解郁为主，佐以健脾运中，调和气血为辅，同时可以加以针灸治疗，理化治疗。
四、电休克治疗（ＥＣＴ）ＥＣＴ的治疗机制尚不十分清楚，一些研究认为它可以调节脑内单胺类之间的平衡，通过调整神经症患者的单胺类水平而达到治疗目的。李武［２７３对１例各种药物无显效的躯体化障碍患者经４次无抽搐ＥＣＴ后，患者躯体化症状完全消失，社会功能恢复正常，治疗中无严重并发症，随访３个月病情稳定。其认为无抽搐ＥＣＴ对难治性躯体化障碍近期疗效是可靠的。只要排除禁忌证，严格按操作规程治疗，一般是比较安全的。当某些躯体化障碍患者在药物与其他治疗不能奏效时，改良无抽搐ＥＣＴ无疑提供了一种行之有效的选择。其具体作用机制及其远期疗效如何，尚有待于进一步研究。
五、经颅磁刺激（ＴＭＳ）该治疗方法利用了电磁感应原理，是一种无痛兴奋、抑制脑细胞，依赖于脑部电场作用产生神经去极化，分为低频刺激和高频刺激，低频是指小于等于１ＨＺ，高频是指１５－２５ＨＺ，其特点为高频兴奋脑细胞，低频抑制脑细胞兴奋，在治疗符合诊断的患者采取左侧大脑高频，右侧大脑低频的方式，此方法近期才运用到此类患者，其统计学数据还未完善。
总之国内外学者对躯体化障碍治疗的各个方面均进行了大量的研究，取得了不少的研究成果，加深了对该病如何有效治疗的认识和了解，为进一步研究该疾病奠定了基础。躯体化障碍是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向，是一种“生物一心理一社会”三方面的演化过程。应根据患者情况在用药治疗过程中，辅予必要的心理治疗及其他治疗，多元化综合疗法可加强疗效，有利于患者较快康复。
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