杜易（浙江省杭州余杭区第一人民医院产科311100）
胎盘植入是产科少见而危重的并发症,发病率逐年升高。其临床表现特征为胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离,或孕期自发性子宫穿孔,发生致命性大出血,多需子宫切除才能控制出血,处理不及时可导致弥散性血管内凝血,危及患者生命。本文就本院近3年来发生的17例胎盘植入病例进行分析，对胎盘植入的诊断、治疗及预防进行探讨。
1资料
1.1临床资料
2010年6月—2011年12月,本院胎盘植入17例,年龄23～41岁，孕29～38+5周，均为多次妊娠，妊娠次数2～8次，平均3.6次，其中合并前置胎盘2例,有剖宫产史2例,子宫蜕膜、羊膜炎3例,双胎1例;17例病人中部分植入16例,完全植入1例。
1.2临床表现
17例病例中，14例产前无症状，3例有孕期出血，1例产前B超诊断胎盘植入，2例剖宫产术中胎盘不能自娩，行人工剥离，剥离不全，检查发现部分胎盘与子宫肌层紧密无间隙，诊断为胎盘植入，1例胎儿娩出，胎盘不下，徒手剥离发现胎盘与子宫壁间无间隙，粘连成一体，结合B超诊断为完全植入性胎盘。14例平产胎儿娩出后胎盘不能自娩，行徒手剥离出部分胎盘，另有部分胎盘与子宫壁粘连紧密无间隙，结合B超诊断为部分性胎盘植入。所有病例中出血>2000ml者4例，>500ml者12例。
1.3治疗方法
17例胎盘植入患者中，保守治疗16例。1例术前根据B超诊断为“中央性前置胎盘伴植入瘢痕子宫”，行剖宫产术，术中人工剥离胎盘，出血汹涌，行子宫切除术。1例因“产前出血中央性前置胎盘”行剖宫产术，术中部分胎盘植入，用大号刮匙、剪刀清除胎盘，创面用可吸收线缝扎止血,行双侧子宫动脉下行支结扎，并行子宫捆绑术。15例平产后胎盘人工剥离不全，行钳刮术，其中1例胎盘完全无法剥离，产后行B超提示胎盘植入，这15例中5例在DSA下行子宫动脉栓塞术，术中予甲氨蝶呤50～100mg化疗，并予口服米非司酮50mg·qd，治疗4～16天后复查B超提示少许血流信号，或无明显血流信号，行清宫术，清除残留胎盘组织，再次复查B超未见胎盘组织;10例予甲氨蝶呤100mg肌注，并予口服米非司酮50mgqd，治疗7～29天后复查B超，行清宫术。
2结果
本院3年间胎盘植入发生17例，均为多次妊娠，合并前置胎盘2例，1例胎盘植入左侧宫角,2例有剖宫产史，有人流、清宫等宫腔操作史者9例。出血量>500ml12例，>2000ml4例，输用血制品者8例。1例行子宫全切术，1例局部缝合、子宫动脉结扎及子宫捆绑止血，5例在DSA下行子宫动脉栓塞、甲氨蝶呤化疗术，结合米非司酮治疗,10例行甲氨蝶呤肌注结合米非司酮保守治疗，均成功，无一例死亡。
3讨论
胎盘植入是因为子宫蜕膜发育不良,为获取血供,胎盘绒毛组织从底蜕蟆发育不全深入子宫肌层,甚至达浆膜层所致。其诱发因素为子宫内膜损伤或炎症、胎盘附着部位异常、瘢痕子宫或子宫本身的病变[1]。因此，有宫腔操作史或有剖宫产手术史及合并前置胎盘者如出现相关临床症状，均应警惕胎盘植入的存在。RussoM等研究表明，多次剖宫产史及辅助生殖技术的应用增加了胎盘植入的发生率[2]。根据植入程度不同可分为三种，即粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘，根据植入面积不同,可分为部分性和完全性两种[3]。
胎盘植入治疗方案的制订应根据患者病情及有无生育要求具体分析，个体化治疗。如出血凶猛，无法遏制,且无生育要求者，在输用血制品的同时，宜及时进行子宫切除，抢救产妇生命。有生育要求的患者,在病情允许的情况下,尽量考虑保守性治疗：(1)保守性手术治疗，术中用大刮匙、剪刀等剔除植入的胎盘组织，局部缝合止血，必要时行子宫动脉结扎及子宫捆绑术。或行子宫部分切除术。(2)出血量多、植入面积大、程度深或B超提示血流丰富者，为安全起见，可先行子宫动脉栓塞术，阻断血流，减少出血风险，术中同时应用甲氨蝶呤进一步杀死胎盘组织。(3)出血量少、植入面积较小、程度较浅者可直接行甲氨蝶呤肌注化疗。在用甲氨蝶呤方案治疗的同时可用米非司酮配伍，加速胎盘组织的坏死、脱落，治疗期间可根据血HCG下降程度及B超观察疗效，行清宫术清除宫内残余胎盘组织。
胎盘植入可能出现子宫穿孔，膀胱、直肠损伤，发生致命性大出血，必要时可能需子宫切除才能控制出血，处理不及时可导致弥散性血管内凝血，危及患者生命。因此，预防胎盘植入的发生非常重要，我们归纳出胎盘植入的预防方法主要有：做好计划生育及避孕，减少多次生育的发生，尽量减少人流等宫腔操作，严格掌握剖宫产指征，预防感染，避免医源性因素所致的子宫内膜损伤，这些对于降低胎盘植入的发生率都有重要的意义。
参考文献
[1]1MilovanovAP，DimovaEA.Disputableproblemsofthepathogenesisofimplantationoftheplacentaintotheuterinewall.ArkhPatol,2011,73(2):54-57.
[2]RussoM，KrenzEI，HartSR，etal.Multidisciplinaryapproachtothemanagementofplacentaaccreta.OchsnerJ,2011,11(1):84-48.
[3]杨田如,夏宗懿.胎盘植入的诊断.中国优生与遗传杂志,2000，8(5):116-117。