张红星饶耀剑朱文潇乔若飞（河南省洛阳正骨医院脊柱外三科河南洛阳471002）
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0005-02
【摘要】目的探讨和评估后路寰枢椎椎弓根钉棒固定融合治疗寰枢关节失稳的临床疗效。方法对2008年8月—2012年3月收治的9例寰枢椎失稳患者(其中先天性齿突发育不良3例，创伤性陈旧性寰枢关节脱位6例)施行后路寰枢椎椎弓根钉棒固定融合并行自体髂骨植骨融合，其中5例难复性脱位者先行前路松解术。结果全组病例未发生与置钉相关的并发症；所有病例术后随访6—24个月，临床症状得到不同程度的改善，复查x线片、CT见上颈椎融合良好，螺钉位置良好，无松动、断钉，术后随访效果满意。结论寰枢椎椎弓根钉棒固定治疗寰枢关节失稳效果良好，是寰枢椎后路固定较好的手术方式。
【关键词】寰枢椎关节关节失稳脊柱融合术
造成寰枢关节失稳的常见病因有先天性、外伤性和病理性三大类。先天性多为Chiari畸形合并明显的寰枢椎脱位，向上向后移位的齿状突已对其后的脑干组织形成了一定的压迫，导致脑干成角畸形。创伤性寰枢椎不稳在枕寰枢复合体损伤中最为多见，是指寰枢椎及其周围韧带结构遭受暴力损伤，丧失正常功能和稳定作用，可引起神经压迫症状。由于解剖结构的复杂性和生理功能的重要性，手术治疗一直被认为是脊椎外科的高难度、高风险领域。手术方法包括颈椎前路、后路内固定术，经口及咽后壁入路内固定术，微创内固定术等。本院自2008年8月～2012年3月使用后路寰枢椎椎弓根钉棒植骨融合内固定治疗寰枢关节失稳9例，经初步观察，取得了良好疗效，报告临床应用经验如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组9例患者，男4例，女5例，年龄为6～45岁。其中先天性齿状突发育不良3例，创伤性(陈旧性)寰枢关节脱位6例。9例患者均出现枕颈区疼痛和活动受限，其中6例患者伴有四肢运动障碍、感觉减退。常规行颈椎侧位及张口位x线检查，包括动力位x线片，主要测量寰齿前间距(ADI)及寰枢椎复位情况；CT加密平扫并二维重建，以了解椎弓根形态、径线；MRI检查了解横韧带断裂的部位和程度，脊髓形态、受压部位和程度以及脊髓信号改变情况。
1.2手术方法
难复性采用经口及咽后壁入路减压后路颈1-2植骨内固定术。纤维支气管镜引导下经臂气管内插管麻醉。术前作口腔拭子细菌培养以及口腔用1%聚维酮碘或西曲溴铵。用胶原海绵或纱布充填上段食管，防止术中盐水和血液流入消化道。软腭用穿过其上的缝线牵开，线尾经鼻孔牵出。使用Spetzler-Sonntag牵开器保护气管插管，牵开上颚和舌头，并保护舌头不被下齿损伤。用Chockaed经口牵开器撑开口腔后部将鼻支气管插管和胃管移到一边。口腔鼻腔用碘伏反复消毒。做咽后壁正中切口，切开粘膜，咽上缩肌，用Chockaed经口牵开器向口腔两侧撑开将直接暴露前纵韧带，双侧颈长肌，颈长肌自寰枢椎前弓切断，并向两侧牵开，分离暴露寰椎前方，枢椎椎体及寰枢侧块关节。用磨钻切除寰椎前弓，切除范围包括中线两侧各1cm，清除前弓与齿状突之间增生的肉芽组织，显露齿状突两侧。用磨钻及刮匙自顶端向尾侧方向切除齿状突，清除寰椎横韧带、翼状韧带和软组织解除脊髓压迫。X线透视检查证实减压的位置及范围。用3-0可吸收线双层缝合咽后壁和肌肉。
翻身取俯卧位，维持颅骨牵引并保持颈部处于中立位。透视确定寰枢椎骨性结构的力线情况，使颈1-2椎间小关节位于影像中央。手术切口皮下注射0.5%利多卡因，在局部麻醉药内加入肾上腺素，按1:100000的比例稀释。逐层切开皮肤及皮下组织，并切开项韧带。沿中线切开项韧带可以在相对无血管的区域分离组织，并可以降低损伤枕大神经和第三枕神经的危险。沿颈2至颈1方向仔细地进行骨膜下分离，小心显露颈2侧块，不要伤及颈2-3小关节的关节囊。在颈2峡部和椎弓根上面显露颈1-2关节。颈1后弓剥离范围从中线至外侧不要超过15mm。确定颈2椎弓根内侧缘，在颈2侧块的内上方1/4处为进针点钻孔、测量、攻丝置入椎弓根螺钉。将颈2的背根神经节向尾侧牵开，自颈1侧块钻孔、测量、攻丝置入侧块螺钉。调整病人头部，在透视下进行复位，测量连接杆长度并预弯用锁定螺母固牢。颈1-2的关节面去皮质及关节面，填塞移植骨。行关节内融合。取髂后上嵴骨块修整后植骨，植于颈1和颈2去皮质后的骨表面。伤口逐层牢固缝合，避免残留任何死腔。
可复性直接行后路颈1-2植骨融合内固定术，具体操作同上叙述。
1.3术后处理
经前路减压和后路颈1-2植骨融合内固定术的病人术后保留经鼻气管内插管24-48小时，在没有明显口唇及舌部肿胀时才能拔管。术后禁食5天，术后5小时后进行鼻饲。术后48小时内口腔内使用氢化可的松软膏抗炎消肿。
根据患者的术后一般情况进行相应的脱水消肿、预防感染等对症支持治疗，并行早期康复锻炼。术后48-72后拔引流管，术后3天配戴颈托坐起活动或下床活动，12-15天拆线。常规病人术后6-10周拍摄静态侧位片并在监视下拍摄过伸过屈侧位以确定稳定性。每间隔3个月拍摄DR片评价稳定性和融合情况。术后7-9个月行CT检查评价融合情况。
2结果
术后症状均获得不同程度的改善，无神经症状加重、椎动脉损伤发生。全组病例随访时间为6～24个月，复查X线片融合良好，颈椎生理曲度正常；内固定物无松动、断裂。
3讨论
颈椎后路内固定术是治疗寰枢椎失稳最常见的手术方法之一，包括枕颈融合内固定术、颈后路经寰枢关节椎骨融合内固定术（Magerl技术）及颈后路枢椎推弓根螺钉内固定术（Harms技术）。枕颈融合内固定术主要适应于先天性枕寰枢关节畸形伴局部不稳、不可修复的创伤性寰枢关节脱位和肿瘤、结核、炎症、类风湿等造成寰枢椎骨质韧带破坏．累及枕寰关节和寰枢关节。颈后路经寰枢关节椎骨融合内固定术（Magerl技术）适用于齿状突骨折（II型和III型）、邻近颈1和2骨折、颈1-2旋转性半脱位、类风湿性关节炎、游离齿状突、先天畸形（Klipple-Feil综合征）、恶性肿瘤和不伴有颅底凹陷的齿状突切除术后所致的寰枢关节不稳。颈后路枢椎推弓根螺钉内固定术（Harms技术）适用于齿状突骨折（II型和III型）、颈1-2旋转性半脱位、不稳定的游离齿状突小骨、恶性肿瘤和不伴有颅底凹陷的齿状突切除术后所致的寰枢关节不稳。
寰枢椎椎弓根螺钉固定术提供更强的屈伸和抗扭转力学基础，从而可靠保证寰枢椎稳定，维持上颈椎正常生物力线，并获得满意骨融合。经寰椎后弓、后弓峡部至寰椎侧块内，在前后、侧向及旋转稳定性综合测试中均有良好的表现[1，3]。在治疗寰枢椎失稳中在闭合复位不成功时，可选择予前路经口松解；对闭合牵引后能够复位的畸形，可以通过螺钉强大的提拉力量整复固定直至后路植骨融合达到最终稳定。
对于难复性寰枢椎失稳当选择经口及咽后壁入路减压后路颈1-2植骨内固定术时前路手术必然增加了相应难度及风险。前路手术需要复杂的前期术前准备工作，术前准备具体有以下几方面：（1）仔细检查口咽部。（2）口腔应该张开25mm以上。（3）详细检查患者牙齿。（4）术前要进行耳鼻喉科的检查，排除低位颅神经功能异常。
后路颈1-2植骨融合内固定术存在损伤颈1椎板表面椎动脉的风险，常规剥离范围从中线至外侧不要超过15mm。在后方剥离时同时要必须确定是否存在寰椎后桥或先天性弓状孔等骨性异常，因为其易于颈1椎板相混淆，避免损伤椎动脉。颈1的后弓和颈1-2的椎间小关节是放置颈1侧块螺钉的重要解剖标志。颈2的背根神经节正好位于颈1侧块螺钉的起始点后方，向尾端牵拉暴露时动作要轻柔，避免损伤。颈1侧块螺钉的进钉点在侧块下部中点，与经关节螺钉相比更偏上及偏内，可以降低椎动脉损伤的风险。颈1进钉方向正位像上钻头平直，轻度内倾，在矢状面与颈1后弓平行。钻孔位置要在正位和侧位透视像上确定。颈2椎弓根的进钉点在颈2侧块的内上方1/4处，可用2mm钻头沿内倾20°～30°、向头侧钻孔，颈2椎弓根内侧面可作为导向标志。
复位技巧是在矢状位将颈1螺钉比颈2螺钉植入更深，使颈2螺钉钉尾高于颈1螺钉钉尾。将颈2螺钉钉尾的螺杆锁紧，然后将颈1螺钉锁紧在螺杆上，将会向后平移颈1，维持颈椎正常序列。
术前完善影像学资料也是手术成功的必要条件。
寰枢椎椎弓根钉棒固定治疗寰枢关节失稳效果良好，是寰枢椎后路固定较好的手术方式。
参考文献
[1]ResnickDK，BenzelEC.C1-C2pediclescrewfixationwithrigidcantileverbeamconstruct：casereportandtechnicalnote[J].Neurosuegery，2002，50(2):426-428.
[2]马向阳，钟世镇．刘景发等．寰枢椎后路椎弓根螺钉固定的生物力学评价[J]．中国脊柱脊髓杂志，2003，13(12):735—738．
[3]谭明牛，张光铂，梁立等．寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究[J]．中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1):5—8．