胡隽（上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心200231）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0017-03
【摘要】目的发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势，对高血压病管理的研究和疗效观察，改进治疗和管理方法，探讨容易发生心脑血管意外的因素，提高管理率，降低患病率。方法对729例社区高血压患者由社区全科团队医生通过无缝链式服务模式进行分级和危险因素分层，建立个人高血压健康档案，开展健康教育，进行心理干预，动态管理。结果729名规范化管理的高血压患者管理率79.97％，高于分隔式的管理模式的69.05％（χ2=101.3P<0.001），差异有统计学意义；心脑血管并发症3.16％（111/3516）低于分隔式的管理模式的4.74％（123/2597）,差异有统计学意义（χ2=10.1193P<0.01）。729例患者中588人血压控制达标，达标率82％，平均收缩压下降11.24mmhg，平均舒张压下降6.38mmhg,经统计学分析差异有统计学意义（P<0.05）。吸烟，大量饮酒，少体力活动，高盐，高脂饮食的比例明显下降。结论通过全科团队无缝链式服务模式，社区全科团队医生在社区管理控制社区高血压患者中具有简单方便低成本高效率的优势。健康教育是提高其生活质量，预防心脑血管事件发生的有效措施之一，符合了我国“预防为主”的国策，达到发展社区医疗服务，充实社区防治高血压病的内涵的目的，为社区全科医生今后在高血压病的进一步防治研究及提高患者的生活质量做好准备。
【关键词】社区全科团队无缝链式服务模式高血压心理干预疗效
高血压已成为当前危害我国居民健康的重大疾病。对高血压进行有效地控制，已成为心血管病防治地迫切的任务。[1]但人们对高血压的知晓率、治疗率和控制率却处三于较低水平（三低），因此开展高血压社区防治势在必行，各级卫生部门已将高血压纳入社区慢性病管理。[2]高血压管理既是社区服务的主要内容之一，也是做好社区卫生服务工作的结合点。华泾镇社区卫生服务中心自2004年2月组建全科医师团队开展无缝链式服务以来，在高血压病管理中大大提高了工作效率和效果。作者于2008年1月1日～2009年12月31日对本辖区内729例高血压患者由全科团队医生进行建档系统管理，健康教育、综合治疗、定期随访，以观察社区全科团队无缝链式服务模式对高血压患者的效果。
1资料方法
1.1资料来源收集729例高血压患者为华泾镇社区卫生服务中心社区居民。本组患者，男性345例，女性384例；年龄36～91岁，平均年龄65.5岁，其中36～59岁117人，占24％；60～69岁253人，占52％；大于70岁117人，占16％。1级高血压243人，2级高血压340人，3级高血压146人，血脂异常224人，肥胖92人，吸烟136人。饮酒156人，缺乏体力活动131人，高脂饮食219人，高盐饮食330人，合并糖尿病83人，并发心、脑、肾损害改变73人，眼底改变53人。血压控制达标112人，控制率23.3％；平均收缩压148.66mmHg，平均舒张压90.24mmHg。
1.2管理方法
收集患者健康信息，建立个人健康档案
主要内容分6个部分：个人一般情况；健康行为及既往史；家庭生活史和生物学基础资料；危险因素；体格检查；辅助检查。根据患者高血压升高程度及危险因素进行综合评估，结合家庭经济状况制定个性化的治疗方案。
健康教育并进行心理干预
根据具体情况，采用形式多样的健康教育，例如举办高血压知识专题讲座及抢答赛，发放高血压健康教育宣传手册，面对面教育等。让患者了解高血压的临床特征、危害性及预防措施，了解与高血压有关的不良行为和生活习惯，掌握高血压药物与非药物治疗的常识，认清长期治疗的必要性。帮助患者树立信心，消除顾虑，相信通过适当的治疗可以控制血压，减少靶器官损害，提高生活质量，预防心脑血管疾病的发生。
选择治疗方案
根据高血压危险分层，选择合适的治疗方案，即是针对问题而提出的，每一问题都有相应的计划，包括诊断计划、患者指导等。[3]。很高危和高危患者：立即开始对高血压、危险因素和临床情况进行治疗，包括药物和非药物治疗；中危患者：强化非药物治疗3～6个月后再决定是否药物治疗；低危患者：进行心理干预，3～12个月后再决定是否药物治疗。非药物治疗即改变生活方式如戒烟、限制饮酒、减重至正常体重（BMI<24）和心理健康等，对所有高血压患者均有效，均予以采用。[4]
随访
对新发现的高血压患者和血压不稳定的患者，每周随访1次，血压稳定后每月随访1次；对血压稳定但有并发症或合并症患者每月随访1次。随访内容：病情检测：血压、体重控制情况，有无并发症发生，每半年检查一次肝肾功能、血糖、血脂。随访服药情况、治疗效果及有无药物副作用。不良生活方式及行为改善情况。随访后将随访日期、随访内容记入随访记录表中，并根据情况及时调整治疗方案。降低医药费用，人平均减少60～80元/月。
1.3控制目标
参考《中国高血压防治指南》，高血压治疗的总目标：无并发症的高血压患者通常应将血压降至140/90mmHg以下，老年人纯收缩期高血压患者收缩压降至150mmHg以下，糖尿病或慢性肾病患者血压控制目标值小于130/80mmHg。
2结果
2.1组建全科团队开展全程无缝链式服务模式对高血压进行管理，高血压规范管理情况显著改善，由69.05％上升至79.97%，差异有统计学意义。（CMH卡方检验χ2=101.3P<0.001）（见表1）
2.2对照两组高血压人数中并发心脑血管情况，组建全科团队前三站式管理时的发病率4.74％，开展全程链式服务后发病率为3.16％，根据卡方检验χ2=10.1193P<0.01，差异有统计学意义。组建全科团队开展全程无缝链式服务进行高血压管理后，高血压心脑血管发病人数减少。（见表2）
2.3729例高血压患者控制达标588例，平均收缩压下降11.24mmHg，平均舒张压下降6.38mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）见表3。
2.4吸烟、大量饮酒、少体力活动、高盐、高脂饮食的比例明显下降。[5]见表4。
表1组建全科团队前后高血压患者规范管理情况
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表2组建全科团队前后高血压并发症情况
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表3729高血压患者管理前后血压控制情况
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表4高血压患者管理前后不良生活行为习惯人数比较（n）
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3讨论
高血压的发生与年龄、环境、行为和心理因素密切相关。大量研究证实，戒烟、限酒、限盐、合理膳食、控制体重、规律运动等使降低患者血压水平、降低冠心病等心血管疾病危险行之有效的方法（2～4）。因而，非药物治疗一直被各国高血压防治指南作为血压控制重要的基础治疗手段而备受重视。对于一些轻度的高血压患者，甚至仅通过改变生活方式即可收到良好的血压控制效果。[6]高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，与冠心病、脑卒中密切相关，是全球范围内的重大公共卫生问题。有关流行病学资料显示，高血压呈逐年上升趋势，而且我国高血压普遍存在“三高三低”现象，即患病率高、致残率高、病死率高；知晓率低、治疗率低，血压控制达标率低。[7]高血压不但直接危害人们的身心健康，而且还严重影响患者的生活质量，大量研究证实高血压是一种身心疾病。[8]非药物治疗高血压已引起国内外普遍重视[9~10]。
高血压病的形成是一个长期的病理生理过程，并不是单一因素，而是由身体、精神、饮食、劳欲等多方面因素交互作用所致。目前高血压以常规西药降压药物治疗为主，患者血压降低，但临床症状未得到明显缓解，并发症较多，并且需要终身服药。
团队医生的全程管理，医生与患者之间感情加深，是朋友式互相协作的关系；进而使患者配合治疗的参与性增强、互动性增强；依从性提高，对服药和生活方式的认知增强，最后所取得的结果是血压控制理想，并发症情况减少。社区全科医生的介入、建立健康档案、实施健康教育、制定合理的治疗方案、通过定期随访等管理，能更接近患者，进行心理干预，非药物治疗，随访性强，又能提高针对性，使疗效提高，有助于提高患者的生活治疗，减少药物使用，降低药物副作用，减低医药费用，在此基础上建议互相信赖、稳固、和谐的医患关系，从而达到社区居民小病放心在社区[11]。社区全科医生是提高高血压患者疗效，提供高血压治疗有效方式之一，改进管理方法进行心理干预。
本文结果表明根据患者年龄、文化程度和个性特征进行心理干预，可以大大减缓高血压患者的情绪状态和心理压力，减轻患者的抑郁和焦虑程度，使其保持乐观心态，对生活充满希望，同时也提高了患者的认知能力、自信心和自尊心，非常有利于患者纠正其错误行为，建立健康的生活方式，控制血压水平，并可改善患者的预后，减少并发症的发生，从而改善其生活质量。综合干预在给患者带来健康与幸福的同时，也增强了社区医生的事业心、责任感和自豪感。通过综合干预措施的实施，明显提高了患者对高血压的知晓率、治疗率和控制率，改善了患者的睡眠状况，使患者头脑清醒、心情愉快、精力充沛，头痛、胃肠不适、四肢乏力、腰酸背痛等躯体问题减轻，食欲增加，同时由于听力、视力和自理能力等运动与感觉功能的加剧，生活质量得到了提高。
本组729例高血压患者，均由社区全科团队医生管理，系统跟踪随访，取得了比较满意的结果。大规模临床试验证明，收缩压下降10－20mmHg或舒张压下降5－6mmHg，3－5年内脑卒中、心脑血管病死率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%，心力衰竭减少50%以上。临床实验表明，全科团队医生在社区管理控制社区高血压患者中具有简单、方便、低成本、高效率的优势；开展健康教育是提高其生活质量，预防心脑血管事件发生的有效措施之一，符合了我国“预防为主”的国策，达到发展社区医疗服务，充实社区防治高血压病的内涵的目的，为社区医生今后在高血压的进一步防治研究及提高患者的生活质量做好准备。
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