论文摘要
目的测定急性冠脉综合征（ACS）患者初始及按公斤体重以不同剂量水平应用不同分子量低分子肝素（LMWH）（抗凝血酶与抗活化的因子X比例不同）后血浆中TAFI、PAI-1、PC、Xa、Ⅱa及PAGmax等指标的变化，探讨LMWH对凝血、纤溶系统及血小板活化的影响，评价其临床疗效及安全性，为ACS抗凝及抗血小板治疗决策提供新的依据。方法82例ACS患者，其中NSTEMI 26例，UAP 56例，男／女＝53／29例，年龄45～75岁（平均60.25±15.18岁），在常规治疗基础上开放、简单、随机分为2组接受达肝素、商品名为法安明或那曲肝素、商品名为速碧林治疗，体重＜65kg者，达肝素5000IU或那益肝素4100IU，皮下注射，Q12H；体重≥65kg者，达肝素7500IU或那曲肝素6150IU，皮下注射，Q12H；疗程7天。于治疗前及治疗7天时分别取肘静脉血检测血浆中TAFI、PAI-1、PC、Xa、Ⅱa及PAGmax等指标；取同期门诊健康体检者30例，男／女＝18／12例，年龄48～75岁（平均61.45±12.36岁），作为正常对照，取肘静脉血检测上述相同指标。所得数据输入计算机，计算均值及标准差，并进行t检验或配对t检验。随访观察各治疗组患者在急性期（7天）及1个月、6个月的终点事件（死亡、再发心肌梗死或不稳定性心绞痛、联合终点、大出血及轻微出血）发生率，采用χ2检验或确切概率计算法进行统计学分析，以评价不同分子量低分子肝素治疗急性冠脉综合症的疗效及安全性。结果（1）ACS患者治疗前血浆TAFI、PhI-1、Xa、Ⅱa及PAGmax水平均较正常对照组明显升高（P＜0.01），而血浆PC含量明显减低（P＜0.01）；分为NSTEMI与UAP组与正常对照组比较仍呈相似变化（P＜0.01）。NSTEMI组与UAP组比较，PAI-1、PC差异无显著性（P＞0.05），但其他指标前者较后者升高更明显（P＜0.01）；（2）两肝素治疗组治疗7天后，血浆Xa、Ⅱa活性及PAGmax均较治疗前下降（P＜0.01），TAFI及PC含量均较治疗前升高（P＜0.01），达肝素组血浆PAI-1含量无变化（P＞0.05）而那屈肝素组升高（P＜0.01）；（3）达肝素及那屈肝素组间比较，治疗前无显著差异（P＞0.05），治疗后达肝素组较那屈肝素组血浆Xa、Ⅱa活性及PAGmax下降更明显（P＜0.01），TAFI及PAI-1含量无显著差异（P＞0.05），血浆PC含量显著升高（P＜0.01）；（4）达肝素组及那屈肝素组患者在急性期（7天内）及1个月、6个月发生主要疗效终点事件（死亡、MI、复合终点）及主要安全性终点事件（大出血、轻微出血）比较无显著差异（P＞0.05）。结论1)ACS患者体内存在凝血和纤溶系统功能紊乱，表现为血浆TAFI、PAI-1含量增高，PC含量减低，Xa、Ⅱa活性增强，ADP诱导的PAGmax增高，这一改变在NSTEMI者更明显，提示在该类患者治疗中除抗凝及抗血小板措施外，应重视促纤溶治疗。2)在按照公斤体重划分的两个剂量水平治疗时[达肝素平均治疗剂量（100IU／kg）高于那曲肝素（81IU／kg）]，两种LMWH均有较好抗凝作用，可使血浆因子Xa、Ⅱa活性减弱，ADP诱导的PAGmax减低，PC含量增加；但两组TAFI水平均较治疗前升高，PAI-1水平在达肝素组略优于那曲肝素组现象似与剂量有关，提示按IU／kg给药可能较剂量分组更理想，PAI-1水平在那曲肝素组升高更明显，但组间比较并无显著差异，提示LMWH治疗时存在体内纤溶活性抑制增强的倾向，应在使用LMWH同时加强促纤溶治疗。由于两种LMWH所用单位剂量不同，尚不能肯定一种LMWH在抑制血小板聚集方面优于另一种。3)临床终点观察的结果显示，两种低分子肝素治疗的疗效及安全性无差异。
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