刘德成
绥棱县人民医院152200
摘要：目的：研究分析老年性上睑松弛及睑袋整形手术的临床经验。方法：选择在1999年6月～2006年7月间入住我院进行手术的98例年龄65～91岁因上睑松弛及睑袋要求行整形手术者作为研究对象，一并实施老年性上睑松弛及睑袋整形手术。术后随访1年以上。结果：98例受术者均对手术效果满意。通过整形手术，不仅消除了因眼睑松弛对视野的遮挡，而且改善了容貌，提高了生活质量。结论：老年性上睑松弛及睑袋整形手术可以达到治疗与美容的目的。
关键词：老年性上睑松弛；睑袋；整形
随着年龄增加，老年人眼睑皮肤弹性明显减退，呈现松弛下垂的外观，同时其眶隔张力减退，在重力作用下，下眼眶脂肪可随着松弛的皮肤向外突出形成睑袋。上睑松弛及睑袋不仅对外观容貌产生严重影响，还会因上睑皮肤高度松弛将外1/2睑裂部分或完全遮盖，造成视野明显缩小，影响正常生活。1999年6月～2006年7月笔者实施老年性上睑松弛及睑袋整形手术98例，术后随访1年以上，手术效果满意。
1临床资料
本组98例，年龄65～91岁，其中男性51例，女性47例。98例均因上睑松弛及睑袋要求行双上下睑整形手术。
2手术方法
2.1术前检查：手术前详细询问心脑血管病史并做相应检查，对患有高血压、糖尿病、冠心病者给予药物控制以达到实施手术要求。根据老年人的特点，详细进行专科检查，包括以下方面：①检查上下睑皮肤弹性及松弛皮肤量，了解既往是否存在重睑及原有重睑位置，估计拟切除皮肤量；②观察是否存在上下睑眶脂肪突出、明显突出的部位及突出量，估计手术中拟打开眶隔的部位及切除突出眶脂肪量；③观察眼睑色素沉着情况，是否存在眼睑皮肤乳头状瘤、黄色瘤、泪腺脱垂、突眼症、眼睑外翻或内翻、倒睫、上睑下垂等；④了解既往眼睑手术史，检查眼睑手术或外伤瘢痕情况。对老年人实施眼睑手术，有必要详细了解术前药物史，应在手术前至少1周内停用阿斯匹林及抗凝类药物。术前必须检查视力，常规进行裂隙灯检查，常规检查眼底、眼压，必要时进行视野检查。
2.2切口设计：手术前的切口设计是手术能否成功的关键。手术前常规对所有受术者进行眼部数码照相，方便手术前后对比，预防医疗纠纷。
2.2.1重睑切口设计：根据老年人的心理特点[1]，一般重睑宽度应小于6mm。多数老年人随着年龄的增加，上睑外1/2皮肤松弛下垂明显，可呈皱襞状遮盖瞳孔，严重的可影响视野。设计上睑皮肤切除量时，外侧切除的皮肤应多于内侧。设计重睑标志线时，内2/3与睑缘平行，外1/3设计为“广尾形”（图1）。
2.2.2睑袋切口设计：下睑切口位于距下睑缘约2mm处，平行于下睑缘，内眦部泪小点下方切口起点呈“笔头形”，外眦部延长切口呈“鸟嘴形”，延长切口的长度依切除皮肤的量而定，一般不超过眶外侧缘0.5cm（图2）。
2.3手术方法：98例实施上睑松弛及睑袋整形手术的患者均给予2%利多卡因（含1/200000盐酸肾上腺素）局部皮下浸润麻醉。术中心电监护。
2.3.1上睑松弛整形术：沿手术切口标记线切开皮肤，在眼轮匝肌浅层切除多余的皮肤。切除上睑切口下方2～3mm宽的眼轮匝肌一条，以便更好地观察眶隔脂肪。分别在眼球的外上方和内上方透见眶隔脂肪处将眶隔剪开2～4mm，轻压眼球，可见眶隔脂肪脱出。分层剪开脂肪外包膜，尽可能选择无明显血管处剪除眶隔脂肪。注意不要拉扯眶隔脂肪，仅将轻压眼球后自行脱出的眶隔脂肪剪除即可。采用3-0丝线间断缝合切口。
2.3.2睑袋整形术：沿手术切口标记线切开皮肤。皮下组织眼轮匝肌浅层分离达眶下缘。切除下睑内侧、中央及外侧突出的眶隔脂肪，方法同上睑。嘱患者尽量向头顶方向看，用有齿镊向外上方适当提拉切口下方的皮肌瓣，进行术中二次设计，决定切口下缘皮肤去除量。自外眦部将提拉后超出切口上缘的多余皮肤剪除。用3-0丝线将向外上提拉的皮肌瓣在外眦部缝合固定一针，带住下方的眶骨膜，以提高下眶壁的张力。6-0单股美容尼龙线间断缝合固定缝线内侧切口。根据提拉及切除下睑皮肤量决定延长外眦部“鸟嘴形”三角皮瓣的长度。剪除多余的三角皮瓣，6-0单股美容尼龙线间断缝合2～3针。
2.4术后处理：术后用条形纱布遮盖上下睑切口。将软冰袋覆盖于纱布外，冷敷约2h。术后24h换药，去除敷料，伤口暴露。术后7天拆线。可于拆线后次日起眼部热敷。
3结果
本组98例手术切口均Ⅰ期愈合。术后随访1年以上，均达到治疗和美容双重目的，未发生任何术后并发症，受术者很满意（图3）。
4讨论
老年性上睑松弛整形术不同于年轻人的单纯重睑成形术。单纯重睑成形术的手术目的是为了美容。通过手术方法人为造成提上睑肌腱膜与皮肤切口之间的粘连，最后形成重睑。而老年性上睑松弛整形手术目的包括治疗和美容两个方面。手术方法包括去除松弛过多的皮肤及突出的眶隔脂肪。一方面去除因上睑皮肤松弛遮盖睫毛对视野影响，达到治疗目的；另一方面形成提上睑肌腱膜与皮肤切口之间的粘连，达到形成重睑的美容效果。老年人下睑皮肤松弛尤为明显，并因眶隔脂肪脱垂而形成睑袋。睑袋的出现是人步入老龄的一种可观的征象。明显的睑袋会给人带来老态龙钟的感觉。睑袋整形术是使老年人改善容貌、焕发青春的一种重要手段。
与老年性上睑松弛及睑袋整形手术关系密切的解剖结构是眶隔及眶隔脂肪。眶隔是连接睑板与眶隔之间的一薄层结缔组织，将眼睑与眶隔分开。上眼睑眶隔内有内侧及外侧二个脂肪团；下眼睑有内侧、中央及外侧三个脂肪团。每个脂肪团都有薄层包膜包裹，互不相通。适当去除脱垂的眶隔脂肪可起到术后外形美观、美容效果长久的作用。但要避免切除过多的眶隔脂肪，若造成术后上、下眼睑过度凹陷也会给人带来衰老感，术中仅切除突出的眶隔脂肪即可。老年性上睑松弛有外眦部皮肤不断下垂的趋势，重睑线设计以外眦较内眦宽的“广尾形”适宜，不仅可以有效改善老年人上睑松弛的外观，还可以消除因上睑松弛造成的视物遮挡、视野缩小给生活带来的不便。
睑袋整形手术是眼部常见的美容手术，也是容易出现并发症的美容手术之一。如何预防睑袋整形术后的并发症，提高成功率，已成为美容外科领域的一个重要课题[2]。最常见的并发症如下睑外翻、下泪小点外翻、溢泪、干眼等。笔者常见到一些睑袋整形术后因眼部干涩、溢泪来眼科就诊的患者。经检查多因睑袋整形术后出现下眼睑外翻使得下睑缘远离角膜，瞬目时泪液不能正常覆盖角膜表面，出现明显的眼部干涩症状；或因下泪小点部位眼睑外翻，造成下泪小点位置异常，眼睑闭合时泪小点通过虹吸作用排泪功能障碍，出现溢泪症状。作为眼科医生，不仅追求术后的美容功效，更重视避免任何术后并发症，以达到既美容又不影响眼部功能的最佳效果。
为避免睑袋整形术后并发症的发生，应重视下睑内眦部皮肤切口的术前设计和下睑外眦部皮肤切口的术中二次设计。具体经验如下：①下睑内眦部皮肤切口设计重点：内眦部泪小点下方切口设计呈“笔头形”，泪小点下方去除皮肤不宜过多，缝合时切口顶点皮肤应达到无张力、对合良好。目的是避免术后泪小点部位眼睑外翻，尽可能保持泪小点位置正常，保证眼睑闭合时泪小点通过虹吸作用排泪功能正常；②下睑外眦部皮肤切口设计重点：外眦部延长切口设计呈“鸟嘴形”，并对下睑外眦部皮肤切口进行术中二次设计，延长切口的长度依切除皮肤的量而定，尽可能将延长切口隐藏于外眦皮肤皱襞中，目的是避免术后出现明显的皮肤瘢痕。
下睑外翻是睑袋整形术最常见并发症之一。睑袋整形术后并发症多数在手术台上就可有所察觉，能够做到及时修整。如出现下睑外翻明显，可即刻将拟切除的皮瓣部分回归原位缝合，也可根据情况行眼轮匝肌紧缩术矫正睑外翻。总之，睑袋整形术的目的是给受术者锦上添花，切不可因术者的疏忽大意造成受术者终身遗憾。
眼睑是人体皮肤最薄处，皮下组织由疏松结缔组织构成，表皮内含丰富的血管、神经，眼睑手术后易引起疼痛、渗血和肿胀。术后早期冰敷能使局部血管收缩，降低血管通透性，有止血、减轻水肿、减少渗出的作用，还可使末梢神经麻痹，有止痛的功效[3]。
本组98例不仅有效地平复了睑袋，而且加固了下睑的皮肤张力，从经纬两方面绷紧了皮肤，还不同程度的去除了下睑及内外眦部的皮肤皱纹和鱼尾纹，具有一定的面部小范围除皱作用，美容功效明显。
参考文献：
[1]邱晓东，周兴亮，宫昔原，等.中老年人上睑松垂的治疗[J].中国美容医学，2003，12（1）：84-85.
[2]林茂昌，张琳.下睑眼袋手术严重并发症分析及其预防处理[J].中国美容医学，2007，16（2）：199-202.
[3]杨晓惠，李健宁.实用整容外科手术学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，1995：160.