首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029)
摘要：目的：通过分析心外系统肺炎克雷伯菌感染聚集事件处置，探讨医院感染管理工作早期干预的有效性及不足。方法：对我院2013年7月肺炎克雷伯菌聚集事件进行流行病学调查及环境卫生学监测，采取全员预警、环境消毒，加强手卫生等一系列措施进行干预。结果：加强控制措施后，感染聚集性事件得到有效控制，但医院感染管理工作应进一步建立多部门参与机制并实行标准流程化管理。结论：医院感染管理工作应综合化、规范化发展。
关键词：医院感染；肺炎克雷伯菌；管理措施；分析评价
医院感染随着医院的出现应运而生，相依并存，且随着现代医疗技术的发展、高级生命支持技术的日益完善而日显突出，其中，医院感染聚集暴发事件对患者生命及医疗质量安全都构成了巨大的威胁。因此，建立早期感染预警，实施联动机制，采取有效应对措施，可及时控制感染，保障患者医疗安全及医疗资源的有效使用。通过分析我院ICU肺炎克雷伯菌感染聚集性事件及控制过程，得出一些启示与思考。
1肺炎克雷伯菌聚集事件情况
1.1临床资料2013年7月我院感染监测系统提示：心外系统检出11株肺炎克雷伯菌，检出率明显高于历年同期水平，5株血培养结果中，3株药敏结果相似，6株痰培养结果中，2株药敏结果相似，患者均为入院48小时后院内获得感染，细菌表型耐药性不高，但血行感染者均预后不佳。
1.2流行病学调查
1.2.1检出时间11株菌检出时间集中在1个月内，第一株菌检出后的第2、5、6、13、19、20、25、26、28、30d，11株菌感染时间存在交叉。
1.2.2空间与人群分布本次检出11株肺炎克雷伯菌均为心外系统患者，虽病原菌检出时患者分散于ICU、小儿ICU,及三个不同心外病房，但其中10人均曾先后留滞于ICU大房间,为共用护理单元，且无分组护理，在时间及空间曾有交叉，存在交叉感染的机会。
1.2.3环境卫生学监测按《医院消毒技术规范》要，对ICU物体表面和医护人员手进行微生物采样监测共计14处，标本在37℃恒温箱内培养48h后，未培养出肺炎克雷伯菌，但床单位周围6个采样部位菌落数严重超标，成膜装，无法计数。
1.3采取措施
1.3.1召开院感委员会，全院通告预警肺克菌增多趋势
1.3.2医院局域网提醒临床医生根据培养结果调整经验用药
1.3.3强化医务人员手卫生依从性，严格执行无菌操作技术
1.3.3关闭术后监护病房，彻底终末消毒后环境卫生学采样合格，再次启用
1.4结果持续监测，8-10月份肺炎克雷伯菌感染持续下降,未再出现肺炎克雷伯菌感染聚集现象
2感染管理的启示与思考
医院感染虽伴随医院而生，但医院感染管理工作在我国仍属于新兴学科，经验少，涉及部门、科室、人员多，管理内容繁杂,难度大。我院是以治疗心肺血管疾病为特点的综合医院，心内科导管介入、心外科心脏搭桥、小儿先心病修补手术等均居全国首位，必然也同时存在重症患者多、手术时间长、有创操作多、术后监护室停留时间长等诸多问题及院内感染隐患.此次心外科系统肺炎克雷伯聚集事件的有效控制，是我们结合医院病种特点采取高效可行防控措施后取得的阶段性胜利，总结经验的同时，我们也对存在的不足和下一阶段的工作进行了思考，从中得到一些启示:增强临床感控意识,积极早期干预,标准化流程管理,建立部门联动机制势在必行。
2.1加强宣教、增强上报意识
当前医院感染病例的发现依旧大多依赖于临床医生的上报，而由于临床医务人员的重视性及认知性缺乏，漏报、错报问题仍然普遍出现。我院加强对临床人员医院感染上报的宣教，及时在院内网发布感染信息、耐药菌预警，开展感控知识培训、发放院感宣传材料及培训手册，同时我们在和医务处、药事部、检验科合作撰写的《抗菌药物临床应用监测简讯》及《医疗质量与安全管理考核简报》中定期分析每季度我院耐药菌情况及抗菌药物使用建议。均有助于提高临床上报意识，督促高质量的感染病例上报，避免错报漏报发生，对感染监测有着主动积极的推动.
2.2主动监测、早期发现
肺克聚集事件有效控制同时得益我院持续有效的对重点人群、重点环节、重点流程的主动监控,发现疑似感染密切追踪，及时从多环节进行干预，将感染管理工作贯穿于整个医疗活动始终，方做到了早期发现,早期干预，早期防控。对降低感染率，保护易感染人群，采取有效防空措施,进一步避免感染扩大范围暴发有着决定性作用.
2.3开发医院感染信息系统建设
我院医院感染管理以医院信息系统(HIS)和实验室信息管理系统(LIS)为基础，因医院感染防控工作涉及临床患者、环境卫生学检验、微生物学结果及抗生素使用等多学科多部门,内容繁杂,同时受限于临床上报不及时,信息欠准确,且需要大量统计分析学数据,故手工监测方法必定要被高效、实时的感染信息监测系统取代.早期感染预警系统建设,有助于协助院感管理人员相关信息的获取,同时甄别感染聚集事件或疑似爆发;同时对确定感染患者相关信息的快速查询及统计分析可使管理者对病例进行有效追踪;微生物及耐药菌的信息管理可将临床、感控、检验、药事紧密相连.医院感染信息化建设将大大提高感染监测的效率及准确性,协助感控管理者预防、控制感染发生.
2.4高效的管理体系是基于规章制度为基础的科学流程化管理
医院感染管理工作的有效性,绝不应单纯表现于对院内感染聚集性事件的控制.科学规范化的管理应体现在日常医疗工作中,在医院三级感控组织(医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室感染质量控制小组)基础上,依据感<<医院感染管理办法>>、<<消毒技术规范>>、<<抗菌药物临床使用指导原则>>等相关的指南制定实用、可行、科学的工作流程,增强医技人员执行力,做到从发现、上报、管理、防控、到抗生素使用均有据可依,且环环相扣,将过去的感染出现后感控人员被动经验化处理转换为主动纳入流程,宏观上整体监测感染动态,微观上通过每一可能环节阻止感染发展,使监测处置成为一连贯整体,由感控、医技人员共同参与其中,将大大提升工作效率及效果,事半功倍.
2.5建立多部门联动机制
医院感染的发生涉及临床、检验、药事、医务、护理、院感管理等多部门多学科,但现今的实际感染管理工作往往只是感染管理部门和临床之间的沟通,多部门之间缺乏有效的联动.如此次肺克菌聚集事件中,如能在发现聚集同时检验科室开展细菌同源性鉴定，可协助分析传播原因,对病原菌聚集做出早期预警及监管，发报危机值提示;进而护理单元可采取有效的消毒隔离措施;医务部根据患者情况组织相应会诊及病例讨论;药事部则可通过预警信息分析感染聚集科室抗生素使用情况进一步协助指导临床医师调整用药.有效的联动机制可使医院感染控制工作从不同方向汇成一个整体,保证整个感控工作的连贯性及完整性,对防范医院感染暴发事件有重要意义。
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