陆丽红(上海市第一人民医院宝山分院血透室上海200940)
[中图分类号]R459.5[文献标识码]A文章编号：
维持性血液透析是治疗终末期肾脏患者的一种安全有效的肾脏替代治疗，动静脉内瘘(AVF)是血液透析患者进行正常透析的生命线【1】。本文旨在探讨尿毒症患者动静脉内瘘术前、术后及使用的护理要点，以期提高动静脉内瘘术的存活率。现将护理体会介绍如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
我院使用动静脉内瘘接受维持性血液透析的患者50例，其中男28例，女22例，年龄16～85岁。原发病为慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病15例，高血压肾病13例，其他原因致慢性肾功能衰竭4例，所有患者均符合血液透析的诊断标准。
1.2方法
将腕部的桡动脉与头静脉或者肘窝的肱动脉与肘静脉等进行端侧吻合或端端吻合，使之形成皮下动静脉内瘘，进行血液透析时，用16号的2根穿刺针穿刺内瘘血管，将动脉血引入透析器，然后从静脉端回流入体内。术后4~8周使用，每周透析1-3次，每次4-4.5h。
2.护理
2.1心理护理
术前医护人员要积极与患者进行有效沟通，向患者说明造瘘的目的、方法、基本步骤及施行手术的专家等，多安慰与鼓励患者，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理，取得其合作。
2.2血管的保护
叮嘱患者术前要注意保护好自己造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，以防术后感染；避免在该侧肢体的血管进行穿刺，注射等操作，以免血管损伤，加大手术难度。若血管条件差，注意术侧手臂的运动锻炼，使血管扩张后方可行手术。
2.3术后护理
①术后5-7d内，患者应保持术侧肢体干净。避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防切口感染。若发现有渗血不止、疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理。若因手术时间太长或术中污染切口应使用抗生素预防感染。并嘱患者术后口服潘生丁25mg每日3次，连服3d，术后10-14d拆线。②教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅。否则应立即与医生联系，及时再通。③应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进静脉回流，以减轻肿胀程度，造瘘肢体适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成④包扎伤口敷料不宜过多，压力不宜太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，严禁在造瘘血管侧输液或抽血；避免外来压力，如测血压、提重物等，以免血形成。⑤促使内瘘尽快“成熟”。内瘘“成熟”是指在动脉血液的冲击下，内瘘静脉扩张，静脉壁肥厚而言，一般需术后4-8周。可在术后1-2周后，伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下做健“瘘”操；每日用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次10min；也可用止血带或血压表袖套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15-20min松开1次，每日可重复3次；可每日热敷或将前臂浸入热水中2—3次，每次5-20min。以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助内瘘“成熟”。⑥若出现透析血流量不足或者平时杂音减低时要暂时停用内瘘，并适当给予抗凝药，小剂量溶栓，锻炼保护等措施，来恢复内瘘畅通。内瘘闭塞时要尽早溶栓治疗。对内瘘阻塞12h以内者，给予尿激酶30万单位+肝素50mg+0．9％氯化钠注射液200mL，从内瘘的远动脉端用手术止痛泵12h持续局部溶栓及抗凝治疗，多能使之复通。
2.4内瘘穿刺的护理：内瘘成熟至少需要4周，一般穿刺时间在术后4-6周，此时静脉血管动脉化，静脉管腔扩张，管壁增厚，达到下列条件是理想内瘘成熟的标志：①内瘘血流量≥600mL／min；②皮下可见静脉血管直径>6mm；③血管处在皮下深度<6mm；④可供穿刺血管60mm以上血管边界清晰可见。过早使用会增加穿刺难度，易发生出血，血肿及血管狭窄，从而影响内瘘的长期使用。首次应用内瘘时穿刺是否成功直接影响内瘘的使用寿命【2】，因此，新瘘须由经验丰富的资深护士进行穿刺。穿刺要求一次成功，避免反复穿刺，损伤血管内膜，血管狭窄。穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3cm以上。静脉穿刺点距动脉穿刺点5-8cm以上并采用“绳梯式”穿刺[3]，即在血管上轮换穿刺，每个穿刺点的距离1-2cm，穿刺点均匀分布在血管上，使整条血管均匀扩张，不易产生狭窄。开始血流量小于200ml／min。透析过程中严密观察生命体征及血压变化，血压保持在120／80mmHg以上，患者要避免长时间低血压、低血容量，以免内瘘堵塞。拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。由经验丰富的资深护士进行，针眼处贴创可贴，再用长3cm、宽1.5cm、高lcm的无菌纱布卷压迫止血，压迫力度以不出血，又能感到血管震颤为宜。按压点在皮下内瘘血管进针处，而不是皮肤进针点，5-10min确定不出血后用弹力绑带固定。l～2h左右松解绑带，若血管压力过高，可适当延长时间，但不可过久，以免内瘘堵塞。24h内穿刺针眼不接触水，防止内瘘感染。
3.结果
动静脉内瘘术中38例成功，内瘘吻合失败5例，3例内瘘成熟不良，吻合失败患者再次行手术成功2例，其余皆行长期透析导管植入术。
4.讨论
近年来随着医疗水平的不断提高，医保政策的不断完善，血液透析技术的不断普及，尿毒症患者的存活率不断延长。长期血管通路是进行血液透析的基本条件，动静脉内瘘因其安全、远期开放率高、再循环率低而被视为最佳的永久性血管通路【4】。因此，加强内瘘的护理，保证内瘘的通畅尤为重要，护理人员要有高度的责任心，在进行动静脉内瘘术前、术后及使用过程中，严格无菌技术操作，掌握好内瘘的启用时间、正确的穿刺方法和压迫止血方法。透析过程中注意观察患者生命体征的变化，减少并发症的发生，延长内瘘的使用寿命，保证尿毒症患者血液透析的顺利进行，提高透析效果和生活质量。
参考文献：
[1]叶朝阳．血液透析血管通路的理论与实践[M]．上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001：295．
[2]陈香美．现代慢性肾衰治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2001：184．
[3]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].2版．上海：复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001：295．
[4]刘瑞林，张丽红，王玉柱．动静脉内瘘窃血综合征l例报告lJI．中国血液净化，2007，6(11)：636
收稿日期：2015-10-29