浦东新区产时保健循证实践的现状

论文摘要

母亲安全、儿童优先是围产医学永恒的主题。围产保健特别是产时保健直接关系到母婴安全。但多年以来,产科沿用着旧的生物医学模式,这种以医生为主体、产妇为对象的医疗过程明显增加了医疗干预,导致产妇满意度下降,剖宫产率上升,妇女的生育健康亦受到影响。循证医学强调：所有的临床决策都应基于当前可得的最佳研究证据,结合医师的临床专业知识并考虑患者的价值观,保证患者获得当前最好的治疗效果和生命质量。在产时实践中根据循证证据使用干预措施,可以提高产科保健服务质量,减少无效甚至有害的干预造成的医疗资源的浪费以及对母婴健康的伤害。目前产时实践中已经存在不少循证证据,但一些证据并未在临床得到有效应用,产时保健服务与现有的循证证据之间还存在一定的差距。研究目的：本研究通过调查浦东新区妇幼保健院产时干预的使用情况、医护人员对现有产时服务的看法、产妇对所接受产时服务的看法、产科实践的变化的影响因素等,希望了解浦东新区产时保健循证实践的现状,分析其与循证产时实践存在的差距及影响因素,为提供优质分娩服务提出对策建议。研究方法：研究地点选在上海市浦东新区妇幼保健院,以住院分娩产妇和医护人员为研究对象。研究内容包括产时干预措施的使用情况、医护、管理人员和产妇对现有产时服务的看法、近年来医院产科内环境的变化、产时实践的变化情况及其影响因素等。采用横断面问卷调查的方法于2013年1月到2月对该医院的住院分娩产妇809人进行调查。同时对该院的医护、管理人员和产妇进行了个人深入访谈,共访谈8位医护、管理人员和8位产妇。研究结果及结论：(1)目前的产时干预的使用的现状是：灌肠和肛查这两项世界卫生组织(WHO)建议废除使用的干预措施如已经不再使用,应同时废除的干预会阴剃毛仍在部分孕妇(占36.00%)即将实施会阴切开前进行。应鼓励使用的干预措施中陪伴分娩率较高,进入临产室前鼓励孕妇自由活动,但自由体位分娩、非药物性镇痛未有效开展。应限制使用的干预中,胎儿电子监护基本为常规使用(占93.6%),会阴侧切率仍较高达86.67%,部分助产士正在尝试着选择性会阴切开。(2)陪伴分娩的需求很高(为79.47%),但医院的实际陪伴率(54.67%)远低于希望陪伴率。定性研究显示,陪伴分娩率受到硬件设施、医务人员的循证观念、服务费用和导乐人员紧缺等因素影响。可以改善分娩环境,提供更多的家庭化病房以便家属进入陪伴；也可以降低陪伴的费用或者政府给与一定的生育补贴以保证产妇能获得这项服务。呼吁社会培养一批专业导乐队伍,缓解助产人员的工作压力。(3)和大多数医院一样,目前自由体位分娩没有有效地开展,这与医院政策、硬件条件、教育培训不足有关。定性研究发现,不少医护人员对自由体位分娩并不了解,存在许多担忧；孕妇对自由体位分娩的了解就更少了,很难做到知情选择和积极配合。因此,加强宣传和教育,同时对不同分娩体位的利弊进行研究并制定对策,将有利于自由体位分娩的开展。(4)研究显示,产妇自己要求做剖宫产的首要原因就是惧怕疼痛(占56.25%),产妇希望得到医院提供的分娩服务中减轻分娩时疼痛占第一位(为87.27%)。但目前全面开展药物镇痛受到限制,非药物镇痛还没有系统有效地开展,孕产妇对于非药物镇痛的认识也不够,初产妇常规会阴侧切的现象普遍存在(占97.58%)。因此在产前应加强宣传教育,提高服务供需双方对分娩镇痛和限制性会阴切开的认识,提高阴道分娩的舒适度,促进自然分娩,降低剖宫产率。同时改变传统的助产教学内容,通过继续教育和实践练习不断提高医护人员的助产技术,降低会阴侧切率。(5)产妇对所接受的产科服务的满意度较高,对大多数医护人员的服务态度和医疗服务技术水平感到满意。产妇希望医院提供更优质分娩服务,如减少分娩时疼痛、避免会阴切开、分娩时有人陪伴、医院提供多种分娩体位服务和医院提供更多的单人产房。部分产妇指出希望医院能增加医务人员数量、提供更舒适的环境、产后月子餐等。医院应充分考虑产妇的合理需求,开展“以人为本”的产时保健服务。(6)近十年来医院产科内环境的变化主要是取消了灌肠、肛查和入院时常规剃毛,设置了家庭化单人产房、开展了导乐陪伴及无痛分娩,增添并更新了胎心监护仪器,加强了人员和技术力量,优化了岗位流程,剖宫产率有所下降。(7)定性研究发现,产科政策支持、继续教育等促进了产时实践中证据的使用；而法律法规、诊疗常规、领导观念、医疗技术水平、医护人员对证据的认知程度、循证干预的宣教力度、医院人力资源和空间等因素也影响了证据在实践中的使用。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 前言
• 一、研究目的
• 二、研究方法
• 1. 研究地点
• 2. 研究对象
• 3. 研究内容
• 4. 资料搜集方法
• 4.1 横断面问卷调查
• 4.2 定性资料收集
• 5. 资料管理和分析
• 三、定量研究结果
• 1. 定量研究对象基本情况
• 2. 产妇住院分娩情况
• 3. 产妇产后的感受
• 四、定性研究结果
• 1. 访谈对象基本情况
• 2. 促进产时有效干预的因素
• 3. 阻碍产时有效干预的因素
• 4. 分娩方式选择的人为因素
• 5. 产妇对优质分娩服务的看法
• 五、讨论
• 1. 改变产时服务的必要性和可能性
• 2. 产时服务变化的影响因素
• 3. 产时实践焦点问题的现状及趋势分析
• 六、主要结论及建议
• 参考文献
• 综述 我国产时服务模式的现状与趋势
• 参考文献