呼吸衰竭27例分析
杨明理(河南省荥阳市人民医院普内科河南荥阳450100)
【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0032-02
有机磷中毒病例在农村病人占较大比例的县级医院很常见，多为口服中毒，发病迅速，死亡率高，只有采取快速有效的抢救措施，才能挽救患者生命。
急性胆碱能危象(ACC)、“反跳”和中间综合征(IMS)在有机磷中毒病例中经常发生，而它们引起的呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒（AOPP）的常见和严重并发症，也是急性有机磷农药中毒致死的最主要原因。机械通气是抢救急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭的有效措施。为此我们应用长托宁联合机械通气抢救急性有机磷农药中毒呼吸衰竭27例，成功18例，现分析如下：
1对象与方法
1.1对象2003年7月～2008年7月，我科收治的急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭的患者27例，男性6例，女性21例：年龄15—71岁，平均年龄33．5岁；均为口服中毒，服毒量80—500ml；氧化乐果中毒6例，乐果中毒6例，敌敌畏中毒9例，甲胺磷中毒4例，乐果加甲胺磷中毒2例。服毒距就诊时间0．5～9小时，平均4.5小时。ACC8例，IMS16例，“反跳”3例，均为急性重度中毒，临床及实验室检查均符合呼吸衰竭的诊断标准。
1.2方法常规反复洗胃、导泻、输液、利尿、抗感染；有循环衰竭者给予强心升压；脑水肿者给予脱水降颅压；昏迷者给予纳洛酮注射等治疗。长托宁和氯解磷定的用法用量参照《长托宁取代阿托品救治有机磷农药中毒技术》。ACC和“反跳”者同时合用阿托品，达到并维持阿托品化。所有中毒病例均经口气管插管，其中5例3天后改做气管切开。上机初采用辅助/控制通气(A/C)，自主呼吸较强后改用压力支持通气（PVS），有11例加用呼气末正压通气（PEEP）5～8mmH2O，通气模式同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持通气（PSV）。
脱机条件：(1)意识清楚；(2)血流动力学稳定；(3)急性胆碱能危象消失；(4)呼吸功能良好；(5)体温、血常规基本正常，心、肺、肾、肝等各脏器功能改善。脱机后不立即拔管，在病情稳定6～12小时后再行拔管。
2结果
27例呼吸衰竭患者抢救成功17例，抢救成功率为62．96％。ACC8例，上机时间4-48小时，平均12.5小时，均为一次脱机。IMS16例，上机时间3～16天，平均6.5天，其中有5例经口插管改为气管切开；5例患者因服毒量大，延误就诊抢救无效死亡;另4例分别在病程的第4、5、7、10天放弃治疗撤机后死亡。、“反跳”3例，成功2例，上机时间分别为72、96小时，一次性脱机；死亡1例，上机6天，最后因室性心动过速室颤而死亡。
3分析
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒致死的首要原因。而ACC，“反跳”与IMS引起呼吸衰竭的原因各不相同，处置方法也不相同。正确区别不同原因所致的呼吸衰竭是抢救成功的前提。
ACC所致的呼吸衰竭是在急性有机磷农药中毒早期出现。“反跳”是指急性有机磷农药中毒经抢救好转达到阿托品化后。在中毒的l—7天病情突然急剧恶化，“反跳”重新出现的中毒症状往往加重。阿托品治疗有效，一旦出现呼吸衰竭者应及时应用呼吸机维持有效呼吸。IMS所致的呼吸衰竭为迟发性呼吸衰竭，多在中毒的2-5天，在急性有机磷农药中毒经抢救症状明显好转后，患者出现不能抬头、吞咽困难、呛咳、眼球活动受限、肢体软弱无力，随后出现呼吸肌麻痹。
长托宁为新型具有选择性作用的抗胆碱药，主要对M受体中3个亚型Ml、M3、M4受体作用，而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用。有文献报道长托宁组和长托宁加阿托品组在神志清醒时间、CHE恢复时间、患者治愈时间、用药次数、副作用等方面均较阿托品组为优。
ACC、“反跳”所致呼吸衰竭主要是呼吸肌麻痹，IMS主要是骨髂肌麻痹，N此正确选用通气模式和合理的参数是抢救成功的关键。无自主呼吸或自主呼吸微弱者应用A／C通气，并合理调节参数可防止通气不足或通气过度；部分改善后采用SIMV+PSV，此通气模式患者耐受性好，自主呼吸与机械通气易于协调，PSV可为患者提供呼吸辅助功避免呼吸肌疲劳，气道压力较低，可减少气压伤的发生。在撤机过程中尤要注意PSV的应用。
对ACC、“反跳”与IMS患者及时识别，早期诊断，合理应用解毒药，尽早行机械通气，将有助于急性有机磷农药中毒患者呼吸衰竭的抢救成功率，降低病死率。