冯菊梅
（广元市妇幼保健院；四川广元628000）
儿科疾病的诊断是帮助需要产前诊断的夫妇生育健康儿童的重要医疗过程。产前筛查及产前诊断，目的是保护孕妇及其子女的健康。那么，产前筛查和产前诊断有什么区别？
专家说，产前筛查是通过可行的方法,对一般低风险孕妇进行一系列的检查,发现子代具有患遗传性疾病高风险的可疑人群。产前筛查试验不是确诊试验,筛查阳性结果意味着患病的风险升高,并非诊断疾病;同样,阴性结果提示低风险,并非正常。筛查结果的患者需要进一步确诊实验，切不可根据筛查结果决定终止妊娠。产前诊断是针对高风险人群，是对具有遗传或潜在疾病的未出生胎儿的诊断。中国现出生缺陷为4％到6％。产前筛查和产前诊断的目的是筛查、诊断胎儿是否有遗传缺陷或异常发育。因此，产前筛查和产前诊断的目标是胎儿，而不是母亲。
一、产前筛查
目前广泛应用的产前筛查的疾病有非整倍体染色体异常、神经管畸形和胎儿结构畸形。
1.非整倍体染色体异常：大约有8%的受精卵是非整倍体染色体异常的胎儿,其中50%在妊娠早期流产,存活下来但伴有缺陷的染色体异常占新生儿的0.64%。以唐氏综合征为代表的非整倍体染色体异常是产前筛查的重点。
1）妊娠早期联合筛查包括超声测定胎儿颈项透明层(NT)厚度和孕妇血清学检查两类,血清学检测指标包括妊娠相关血浆蛋白A(PAPPA)和游离B人绒毛膜促性腺激素(B-hCG)。联合应用血清学和NT检测唐氏综合征的检出率为85%,假阳性率为5%。
2）妊娠中期筛查，妊娠中期的筛查策略为血清学标志物联合筛查,包括甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)或游离B-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)、游离雌三醇(uE3)三联筛查,或增加抑的,制效抑制素A形成四联筛查。检查孕龄一般设定为15~20+6周,唐氏综合征的检出为60%-75%,假阳性率为5%。该方法还可作为18三体和神经管缺陷的筛查方式。
3）超声遗传学标志物筛查，核型异常的胎儿往往存在解剖学改变和畸形,所以可通过超声检查发现异常,但染色体异常相关的超声指标异常仅提示染色体非整倍体异常的风险增高,可以是正常胎儿的变异,也可以是一过性的,至妊娠晚期或出生后可缓解或消失,不一定发生后遗症。因此,超声检查发现的遗传学标志物又称为软指标。
4）无创产前检测技术(NIPT）是根据孕妇血浆中胎孕妇儿来源的游离DNA信息筛查常见的非整倍体染色体异常的方法。目前绝大部分采用二代测序和信息生物学技术,筛查的准确性高,对21-三体、18-三体和13三体筛查的检出率分别为99%97%和91%,假阳性率在1%以下。NIPT目前仅用于染色体高危人群的次级筛查,但是否可用于低危人群的一级筛查,还需要卫生经济学的进一步评价。
2、神经管畸形
1）血清学筛查约有95%的神经管缺陷患儿无家族史,但约90%的孕妇血清和羊水中的AFP水平升高。但孕妇血清AFP水平受多种因素影响,如孕龄、孕妇体重、种族、糖尿病、死胎、多胎、胎儿畸形、胎盘异常等。
2）超声筛查99%的NTDs可通过妊娠中期的超声检查获得诊断,因此孕妇血清AFP升高但超声检查正常者,可不必抽取羊水检测AFP。另外,3%~5%的NTDs为非开放性畸形,羊水AFP水平在正常范围。
3.胎儿结构畸形筛查对于出生缺陷的低危人群,可在妊娠20-24周期间,通过超声对胎儿各器官进行系统的筛查。可以发现胎儿结构畸形有无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等。因此建议所有孕妇在此时期均进行一次系统胎儿超声检査,妊娠中期产前超声胎儿畸形的检出率约为50%~70%,漏诊的主要原因包括:①母体因素,如孕周、羊水、胎位、母体腹壁等;②部分胎儿畸形的产前超声检出率极低,如房间隔缺损、室间隔缺损、耳畸形、指/趾异常、肛门闭锁等;③部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现,如甲状腺缺如、先天性巨结肠等。
二、产前诊断
产前诊断又称宫内诊断，可产前诊断的疾病包括染色体异常、性连锁遗传病、遗传性代谢病以及先天性结构畸形。胎儿染色体和基因疾病可通过绒毛穿刺取样、羊膜腔穿刺术、经皮脐血管穿刺取样等技术获得绒毛或胎儿细胞作出诊断。胎儿结构异常可以通过影像学检查获得诊断。胎儿超声检查是主要的诊断手段,胎儿磁共振检查仅对超声不确定的异常再作进一步评估。
1.产前诊断的对象
产前诊断的对象为出生缺陷的高危人群。除了产前筛查检出的高风险人群外,还需要根据病史和其他检查确定的高风险人群。建议其进行产前诊断检查的指征：
1）羊水过多或者过少。
2）筛查发现染色体核型异常的高危人群、胎儿发育异常或可疑结构畸形。
3）妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
4）夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病,或有遗传病家族史。
5）曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
6）预产期年龄达到35周岁。
2.产前诊断的疾病
1）染色体异常包括染色体数目异常和结构异常两类。染色体数目异常包括整倍体和非整倍，结构异常包括染色体部分缺失、易位、倒位、环形染色体等。
2）性连锁遗传病以X连锁隐性遗传病居多,如红绿色盲、血友病等。致病基因在X染色体上,携带致病基因的男性必定发病,携带致病基因的女性为携带者,生育的男孩可能一半是患病,一半为健康者;生育的女孩表型均正常,但可能一半为携带者,故判断为男胎后,可考虑行人工流产终止妊娠。
3）遗传性代谢缺陷病多为常染色体隐性遗传病。
4）先天性结构畸形有明显的结构改变,如无脑儿、开放性脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病、髋关节脱臼等。
2.产前诊断方法产前诊断的策略是综合各种方法获得胎儿疾病的诊断。首先利用超声、磁共振检查等观察胎儿的结构是否存在畸形;然后利用羊水、绒毛、胎儿细胞培养,获得胎儿染色体疾病的诊断;再采用染色体核型分析和分子生物学方法作出染色体或基因疾病的诊断;最后部分代谢性疾病患儿可以利用羊水、羊水细胞、绒毛细胞或胎儿血液,进行蛋白质、酶和代谢产物检测获得诊断。
3.实验室诊断技术除传统的G显带核型分析外,目前用于胎儿染色体核型分析或基因诊断的技术有以下几种。1）荧光原位杂交技术；2）染色体微阵列分析；3）靶向基因测序；4）全外显子测序。
4.超声产前诊断，是针对临床或产前超声筛查发现的胎儿异常,围绕可能的疾病,进行有针对性的、全面的检查,并作出影像学诊断。超声检查诊断出生缺陷存在以下局限性:①出生缺陷必须存在解剖异常,而且该异常必须明显到足以让超声影像所分辨和显现;②超声检查必须在合适时间进行;③超声发现与染色体疾病有关的结构畸形,需行胎儿核型分析。
5.磁共振产前诊断磁共振不作为常规筛查方法,只对超声检查发现异常、但不能明确诊断的胎儿。磁共振检查安全性较高,目前尚未发现有磁场对胎儿造成危害的报道。但为确保胎儿安全,对妊娠3个月以内的胎儿尽可能避免磁共振检查。
产前筛查和产前诊断要遵循知情同意原则，孕妇及家属可以了解本次怀孕的情况，然后进行明智的选择，他们有机会在面对系统或儿童的潜在健康问题时为心理，社会，经济和医疗挑战做好准备。所以它俩是不同的。但是这两种检查手段都可规避一些孕妇和胎儿的疾病风险，对孕妇和胎儿的健康没有太大影响，在保证安全的基础上对他们进行疾病检查。
?