丽水市中心医院监护室浙江丽水市323000
【摘要】目的研究引起ICU中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的危险因素，以便采取相应的预防对策。方法采用目标性监测方法。监测我院2008年6月—2009年6月ICU病房行中心静脉置管的患者423例。观察并记录他们的年龄、性别、基础疾病、置管部位、导管留置时间、体温、各种检测报告（尤其是血常规、各类培养结果）等内容，分析常见致病菌及感染危险因素。结果(CRBSI)感染率13.5%；主要的病原菌为真菌；置管部位、置管时间、病情严重程度、抗生素的不合理使用与CRBSI有关，经χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)。结论ICU是中心静脉导管相关性血流感染的重点部门，应重视目标性监测工作。严格中心静脉置管护理，选择合适的置管部位，缩短置管时间，合理使用抗生素，提高患者机体免疫力，加强手卫生和穿刺部位消毒，对防止CRBSI具有重要意义。
【关键词】重症监护室；中心静脉导管；血流感染；目标性监测
中心静脉导管已被广泛应用于输液、给药、血液动力学监测、中心静脉测压和静脉营养支持治疗。中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)是常见和严重的并发症，它不仅增加患者的医疗费用，延长住院时间，而且对患者的预后和生活质量也有较大的不良影响[1]。为了准确掌握ICU中心静脉导管相关性血流感染的发生率及其危险因素，采取有效的治疗及预防措施，我院于2008年6月开展了ICU中心静脉导管相关性血流感染的目标性监测。现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
本院2008年6月—2009年6月所有入ICU带有中心静脉导管超过48h和携带中心静脉导管转出ICU未超过48h的患者。
1.2方法
1.2.1监测方法
采用目标性监测方法[2]。由ICU感染监控护士每日监测ICU所有中心静脉导管使用情况，对转出ICU的患者随诊48h。一位患者填写一份调查表，每周对患者进行临床病情等级评定，每月进行数据汇总；用患者平均病情严重程度调整法（averageseverityofillnessscore，ASIS）[3]调整医院感染发病率。调查表的内容包括：患者年龄、性别、诊断、ICU住院日、是否曾入住ICU、置管部位、导管留置时间、导管类型、患者当天的最高体温、各种检测报告（尤其是血常规、各类培养结果）、局部是否有感染征象、使用抗生素、激素等情况。由医院感染管理专职人员担任调查质控员，对每一份调查表的内容进行核实，确保调查工作的准确与完整。
1.2.2置管及护理
采用的中心静脉导管均为美国ARROW公司生产的双腔抗菌静脉导管。置管时严格遵循无菌原则，由熟练医生操作。根据需要分别在锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉进行置管。置管后采取相同的护理。穿刺部位常规用碘伏消毒,直径>8cm×8cm。消毒的棉签均采用环氧乙烷消毒的3支装包装，一次一包。采用8cm×8cm无菌自粘性敷贴覆盖穿刺点，在敷料未被污染的情况下，48h更换1次，有渗血渗液随时更换。
1.3CRBSI的判断
中心静脉置管患者，至少一份经皮穿刺抽取血培养为阳性，并有相应的感染表现（如发热、寒战和/或血压降低），除了血管内导管外，没有其他明显的感染源。还需具备如下一项阳性：（1）定量（103CFU/导管段）或半定量（15CFU/导管段）方法从导管段和外周静脉血培养出同一种致病菌（种类和抗生素图谱）。（2）从中心静脉、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者菌落数比例≥5：1。（3）同时从中心静脉、外周静脉抽血送细菌培养，中心静脉所取血样培养比外周静脉所取血样培养出现阳性结果的时间至少早2小时以上[4]。对可拔除导管者，同时送检导管尖端5cm和外周静脉血培养,若分离出同一种有意义的病原菌为确诊。
1.4统计分析方法
建立数据库，用SPSS16.0统计软件进行数据分析。
2结果
2.1一般情况
423例患者年龄17~89岁，平均(63.91±12.41)岁，其中呼吸衰竭、肺部感染162例，多发伤42例，脑出血75例，胸腹部术后93例，脊髓损伤27例，重症胰腺炎9例，其他疾病15例。423例患者全部应用抗生素，62.9%的患者联合应用抗生素，90%的患者使用抗生素的时间超过7天，且多为头孢三代等广谱抗生素。同期共留置2886个导管日，39例发生导管相关性血流感染，感染率为13.5%。
2.2导管相关血流感染的影响因素见表1
2.3病原学分析
423例中心静脉置管患者中，对于有可疑感染征象的患者，行血培养150例，静脉导管尖端培养108例，总阳性39例。其中阳性球菌12株，占30.8%；阴性杆菌6株，占15.4%；真菌21株，占53.8%。见表2
3讨论
3.1中心静脉导管(CVC)的感染情况
随着CVC的广泛运用，由置管操作引起的并发症已随操作的熟练程度的提高而逐渐减少。由于导管的感染与导管的类型、护理等各种因素相关。因此，不同报道[5]的阳性率不尽相同。本组均采用双腔抗菌静脉导管,中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的发生率为13.5%。
3.2中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的致病菌
与以往报道不同[6-7]，本资料显示深部念珠菌是CRBSI病人最主要的致病菌(21/39株)，可能与接受CVC病人病情危重、机体免疫功能低下，而且长期留置CVC有关；污染的装备及医务人员污染的手引起的交叉感染，可促进血管内装置酵母菌感染增加；特别是禁食，使肠黏膜萎缩，肠道的屏障功能减弱，真菌可进入血液系统导致真菌败血症[8,9]；因多种侵入性操作，如气管切开、机械通气等发生医院获得性感染，而长期接受广谱抗生素治疗，使机体菌群失调，导致二重感染[8]。由于CVC为血管内异物，导致深部真菌寄植在导管而成为持续的感染灶[10]，提示二重感染可能是CRBSI深部真菌来源的主要机制。本组住院患者趋于老龄化，60岁以上者占51.8%，存在3种以上疾病的患者占86%，加之临床上细菌培养及药敏试验的结果需要48~72h，抗生素的使用存在明显滞后性，且联合、广谱、长时间应用，使得真菌感染增加。
3.3CRBSI的影响因素
3.3.1置管部位与CRBSI
研究表明置管部位对CRBSI的发生有着明显的影响。股静脉置管最易发生，颈内静脉置管次之，锁骨下静脉置管感染率最低。股静脉置管部位由于会阴分泌物、尿液、粪便等原因污染机会多，腹股沟区凹凸不平，导致穿刺点密闭较差，细菌容易生长。颈内静脉穿刺部位更接近细菌密集的呼吸道，易与口咽部分泌物接触，被毛发覆盖，细菌浓度高。而且由于敷料很难与皮肤粘贴紧密，不能有效保护颈部皮肤，易于细菌繁殖。锁骨下静脉穿刺区皮肤平坦、干燥，菌落计数低且易于固定，是穿刺的首选部位。
3.3.2置管时间与CRBSI
本组39例感染的患者中33例均发生在插管10d之后，有报道中心静脉置管时间>48h，其受污染的危险增加5倍[11]。置管时间越长，导管的细菌定植率越高，这是因为中心静脉导管内纤维蛋白沉积，环导管内膜形成一层疏松纤维蛋白鞘，微生物可在其中繁殖；随着时间的延长，导管在血管内来回移动，机械损伤血管内部及刺激性药液对内皮进一步损伤，使血在受伤部位及管端聚集，形成血栓，发生静脉炎[12]；频繁开启接头部位如密切监测中心静脉压，静脉给药这些都增加了感染的机会。最好在插管部位用缝线固定，可以减少导管移动的幅度，进而减少微生物侵入损伤部位的机会。将输液、测压、给药、血管活性物质分开输入，避免一管多用现象，减少接头处开启的概率，从而减少CRBSI的发生。
3.3.3病情严重程度与CRBSI
临床病情严重程度在4~5分的患者CRBSI显著高于1~3分者。病情危重患者细胞、体液免疫低下，不能及时清除沿导管表面侵入的细菌。另外，治疗中，常用激素等免疫抑制剂，使免疫力进一步下降，增加导管感染率。
3.3.4抗生素的应用与CRBSI
本组致病原中真菌占重要地位(53.8%)，其主要原因是由于ICU患者接受多种广谱抗菌药物治疗所引起的二重感染。监测发现，使用两种以上抗生素者CRBSI显著高于使用一种者，且大部分患者使用了广谱抗生素，许多患者在转至ICU之前已应用过多种抗生素，造成耐药菌珠流行且难以控制，对医院感染控制造成较大的杀伤力。因此，应加强临床药师下病房，指导医生合理用药。使经验性治疗和靶向治疗统一，掌握最佳剂量和疗程，减少耐药菌产生和防止二重感染的关键。同时必须在管理上加强教育监测与考核力度。
4小结
ICU是中心静脉导管相关性血流感染的重点部门，应重视目标性监测工作。通过目标性监测，可明确CRBSI的各种危险因素，从而建立有效的预防措施。本院由ICU与院感科共同制定了CRBSI的标准预防规程，包括严格手卫生、插管时穿手术衣、大手术铺巾、尽可能避免在股静脉处插管、每天评估是否可拔除导管、使用抗菌静脉导管、采用未开包的专用棉签消毒穿刺部位、合理使用抗生素等。
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