（山阳县中医院骨科陕西商洛726400）
【摘要】目的：探讨和分析在高龄患者股骨粗隆间骨折患者手术方法及临床效果。方法：此次抽取2015年1月—2018年7在我院医治的72～94岁高龄老年股骨粗隆间患者（110例）当分析的对象，根据手术方式分为甲、乙，每组55例。此次研究甲组是股骨近端锁定钢板内固定术，乙组是人工粗隆髋关节置换术治疗，总结并发症、手术情况、负重时间。结果：甲组并发症的总发生率大于乙组，甲组出血量小于乙组，甲组的负重时间大于乙组，差异显著，P＜0.05。甲组手术时间大于乙组，甲组术后引流量小于乙组，差异显著，P＜0.5。结论：在高龄股骨粗隆间患者中，人工髋关节置换术的效果优于内固定术，可尽早下地先走活动，安全性高，且预后良好。
【关键词】股骨粗隆间骨折；高龄；股骨近端锁定钢板，粗隆半髋关节置换术；效果；预后
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）26-0065-02
随着人们生活及健康水平提高，人类寿命增长，因人口老龄化结构持续加剧，骨质疏松致使的髋部骨折老年患者逐年增多[1]，股骨粗隆间骨折临床大都由保守疗法、手术疗法进行治疗，因保守疗法需患者长期卧床，易出现尿路感染、关节不利、肌肉萎缩、肺部感染等并发症，影响预后和日后生活质量[2]，近期有研究发现股骨粗隆间骨折的病死率非手术治疗组比手术治疗组高7.5倍以上[3]，手术治疗有股骨近端髓内钉（PFNA）、钉板系统DHS、股骨近端锁定钢板，粗隆半髋置换术。高龄患者骨折多合并心血管、呼吸系统、糖尿病、肝硬化、脑梗塞偏瘫等并发症，手术方式的选择尤为重要，为了探讨和分析在高龄老年股骨粗隆间患者中人工髋关节置换术、内固定术的效果，此次抽取2015年1月—2018年7在我院医治的高龄（72～94岁）老年股骨粗隆间患者（120例）当分析的对象，具体研究内容如下：
1.资料、方法
1.1资料
此次抽取2015年1月—2018年7在我院医治的老年股骨粗隆间患者（110例）当分析的对象，以入院顺序分乙组、甲组，每组55例。其中男性56例，女性54例；患者年龄在72～94岁之间，平均为83岁；比较两组详细资料的差异，结果P大于0.05，说明不具有统计学意义，可进行研究对比。
1.2患者入院后详细了解患者受伤前生活情况，行走活动能力，行皮牵引或骨牵引，术前常规检查，了解患者心脑肝肾等重要脏器情况，原有内科基础病请相关科室会诊处理，病情稳定可耐受手术，确定手术方式，取得患者及家属同意后尽早手术治疗。
1.3方法
此次研究甲组是股骨近端锁定钢板内固定术治疗：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，使用普通手术床，术前C臂X射线机监视下常规牵引行股骨粗隆骨折闭合复位，复位满意后。取股骨大粗隆上外侧直切口，长5～10cm，切开皮肤、皮下筋膜及阔筋膜，钝性剥离股外侧肌直达股骨大粗隆，显露骨折端，骨折复位后，股骨近端外侧置入锁定钢板，锁定钢板导针孔钻入引导克氏针3枚，临时固定，C臂机透视骨折复位满意后，股骨颈方向植入3枚或4枚长度适宜的空心半螺纹拉力锁定螺钉固定，骨折远端至少3枚锁定螺钉固定钢板及股骨，活动髋关节，观察骨折端固定稳定后，伤口内放置引流管，逐层缝合切口；研究乙组是人工粗隆髋关节置换术治疗：取侧卧位，固定手术体位，在髋关节的后外侧做切口（10cm～16cm），分离肌群，把髋关节关节囊切开，给予骨折块相连续筋膜组织保护，大小转子复位并经钢丝固定，在小转子上1cm做股骨颈截骨同时取出，清理髋臼内容物，纱布块填塞保护髋臼，小粗隆中心前倾角15度，外展角45度。用开口器开股骨截骨面用髓腔锉清理股骨髓腔，用髓腔锉依次扩大髓腔，直至适合大小，试模，确定合适假体柄，和骨水泥，髓腔填充骨水泥，安放人工股骨粗隆假体柄，保持前倾角稳定假体柄至骨水泥完全凝固，清理假体周围多余骨水泥，装股骨头假体，复位髋关节，关节松紧度以及头臼匹配满意后，若大小粗隆骨折块移位明显需固定，冲洗伤口，放置引流，缝合切口。
1.4观察指标
此次研究记录并发症（骨折不愈合、术后感染、螺钉松动、股骨头切割、钢板或假体断裂、假体脱位、假体下沉）、手术情况（出血量、手术时间、术后引流量）和负重时间。
1.5统计学分析
选SPSS21.0软件对数据做出分析，（x-±s）表示手术情况、负重时间、Harris评分，实施t检验，（%）表示并发症，实施χ2检验，当差异有统计学意义时检验P值小于0.05。
2.结果
2.1总结并发症
如表1，甲组并发症的总发生率大于乙组，有统计学意义（χ2=8.683，P=0.003）。
3.讨论
临床中的高龄老年股骨粗隆间骨折患者采用股骨近端锁定钢板内固定，疗效尚可55例病例中38例满意，满意率69%，9例内固定失效，失败率达16%，值得大家高度注意；人工粗隆半髋关节置换组，满意率95%，可尽早下地行走活动，减少卧床并发症，提高患者生存质量，且预后良好。
分析总结股骨近端锁定钢板内固定失败的原因有以下几点：
3.1下地负重活动过早
不稳定型或严重骨质疏松股骨粗隆间骨折患者发生髋内翻或内固定失效与术后过早负重密切有关，再坚强内固定钢板，也只是桥接作用，高龄患者骨折愈合能力差，骨折延迟愈合，过早负重活动导致内固定松动脱出等，手术失败，因此，对骨折术后稳定性好，无明显骨质疏松的可适当提早负重锻炼；对骨折稳定性差，骨质疏松明显的患者的功能锻炼要给予足够的重视。原则是术后早期功能锻炼活动，减少卧床并发症，骨折愈合后才能下地负重行走。但是大部分的患者依从性比较差，下地活动过早，导致内固定失败。
3.2骨折复位后的稳定性
主要取决于股骨粗隆近端内侧皮质是否完整。小转子骨折缺损后，其对侧张应力增加达60%以上，小转子及内侧皮质骨碎块为压力侧骨块，若不稳定或不固定，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，其结果螺钉断裂、钢板断裂，颈干角丢失，内固定失效。手术中需要复位小转子，重建股骨转子后内侧皮质的稳定性，减少髋内翻及钢板断裂。
3.3骨质疏松
绝大多数高龄股骨粗隆间骨折合并骨质疏松[4-5]，骨质强度低，股骨头颈部对螺钉无足够的把持力和支撑力，内固定患者术后卧床期间长达2～3个月，加剧了骨量的丢失，导致螺钉切割头颈、穿出，螺钉松动脱出，内固定失效等并发症。骨质疏松患者，术后要推迟下地负重时间，但是又加重骨质疏松，术后需抗骨质疏松治疗。
总而言之，对于高龄患者，股骨近端锁定钢板是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，对于骨折稳定性好，骨质条件好，患者依从性好，术后家人照料好的患者可选择切复钢板内固定，尽可能解剖复位，减少内固定失败率，可取得好的效果，近年来微创PFNA髓内固定技术的发展，可以提高高龄股骨粗隆间骨折内固定治疗的成功率，但是针对一些骨折稳定性差，骨质疏松严重，伴发严重内科疾病不能耐受长期卧床，需尽早下地活动，减少卧床并发症的患者行粗隆半髋关节置换是更好的选择，治疗效果明显优于内固定术组，可明显减少卧床并发症，减轻术后管护照料压力，提高患者生存质量，且预后良好。
【参考文献】
[1]魏小强.内固定与人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间临床疗效比较[J].医药前沿，2017，23(27):132-133.
[2]饶志祥.老年股骨粗隆间内固定与人工髋关节置换术的临床比较[J].双足与保健，2017，35(23):26-27，79.
[3]KammerlanderC，GoschM，Kammerlander-KnauerU，etal.Long-termfunctionaloutcomeingeriatrichipfracturepatients.ArchOrthopTraumaSurg,2011,131（10）：1435-1444.
[4]SteinerML，FemandesCE，StrufaldiR，eta1.Therelationshipbetweenhipfractureandbonemineraldensityinelderlypatients.SaoPauloMedJ,2010,128（1）：24-29.
[5]邬黎平，黄远翘，陈元庄，等.股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素探讨[J].中国医师进修杂志，2011，34（32）：1-3.