章振琴（湖北省襄阳市保康县中医院护理部湖北保康441600）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）45-0338-02
冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病的主要治疗方法之一，但PCI是一项有创治疗，存在发生多种甚至严重并发症风险。加强围手术期护理对及时发现和处理各种并发症、提高手术成功率至关重要。现对我院PCI术后并发低血压患者的临床诊治和进行和护理进行回顾性分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
1998～2011年在我院行PCI患者2500例，其中150例术后出现低血压，发生率6%。男92例，女58例，年龄49～78岁。其中稳定性心绞痛60例，不稳定性心绞痛50例，急性心肌梗死40例。行择期PCI57例，急诊PCI93例。
1.2方法
1.2.1治疗方法：患者均经穿刺股动脉入路，按标准方法行PCI。术前及术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷；术中静脉注射普通肝素充分肝素化；术后监测活化部分凝血活酶时间降至50s以下时，在局部麻醉下拔出股动脉鞘管、手压止血、加压包扎，卧床、肢体制动20h以上。拔出股动脉鞘管后持续静脉滴注普通肝素48h，然后改为皮下注射3～5d；或拔出股动脉鞘管后皮下注射低分子肝素3～5d。
1.2.2低血压标准：收缩压下降大于400mmHg，或血压降至90/60mmHg以下。
2PCI术后并发症的原因及处理
2.1心力衰竭
发生50例。其中20例为PCI术中发生急性血管闭塞或濒临闭塞导致急性心肌梗死而并发心力衰竭；另30例为慢性心力衰竭患者，术后应用造影剂量过大而使心力衰竭加重。患者均于手术后3min至2h出现血压下降、心率增快、呼吸困难、低氧血症等。经升压、强心、利尿及血压及血管扩张剂减轻心脏前、后负荷等处理，45例好转出院，5例死亡。
2.2心源性休克
发生20例。患者因急性心肌梗死于发病10h内行急诊PCI，造影示前降支起始部血栓闭塞，部分成功置入支架1枚，闭塞远端血管前向血流恢复正常。术后严重低血压（60/40mmHg）伴周围循环衰竭，诊断为心源性休克。在升压药及主动脉内球囊反搏支持下，经升压、强心、利尿及血压及血管扩张剂减轻心脏前、后负荷等处理，最后，18例好转出院，2例抢救无效死亡。
2.3冠状动脉穿孔致迟发性心脏压塞
发生5例。5例患者分于术后2h～4h出现胸闷不适、烦躁、气促、心率增快，血压降至90/60mmHg以下，经快速静脉补液后血压无回升，查超声心动图示中等量心包积液。予鱼精蛋白对抗肝素，其中2例行心包穿刺引流，另3例静脉泵入多巴胺2～4kg•min，血压维持在100/60mmHg左右，监测心包积液无进行增长。
2.4拔出股动脉鞘管秀发血管迷走神经反射
发生40例。患者表现为股动脉压迫止血部位疼痛、精神紧张、面色苍白、出冷汗，血压降至90/60mmHg以下，并伴有明显心动过缓，心率降至30～50次/min，其中10例患者出现一过性窦性停搏。经快速静脉补液后25例患者血压、心率迅速恢复正常；3例严重心动过缓患者出补液外，静脉注射阿托品0.5mg后恢复。另有2例并发急性广泛前壁心肌梗死，考虑由于血压降低使冠状动脉灌输鞘管注压下降，导致前降支近端病变急性闭塞所致，患者因并发心源性休克最后抢救无效死亡。此例为开展PCI初期行单纯前降支近端病变球囊扩张术，拔出股动脉鞘管时为行局部麻醉而诱发血管迷走神经发射。
2.5血容量不足患者应用血管扩张剂
本组32例。血压下降均为舌下含服或静脉滴注硝酸甘油所诱发，大多出现于术后1～4h，伴有心率增快、出冷汗等。经停用线段甘油及快速静脉补液后低血压迅速纠正。
3护理对策
尽管PIC已是一线成熟的技术，但仍有较高的并发症发生[1]。术后低血压是多种并发症常见的临床表现，加强术后监护，及时发现低血压，迅速查明起原因并作相应处理，对预防PCI术后严重并发症有重要价值。
3.1心力衰竭或心源性休克
是PCI严重并发症，治疗不及时可能导致死亡，对行PCI高位患者，如高龄、合并糖尿病、肾脏损坏、心功能不全，急诊PCI冠脉多支病变、左主干病变PCI，以及术后发生血管夹层、急性闭塞或无再六等严重发症患者，术后应加强监护，一旦发先血压下降、心率增快呼吸困难、低氧血等生命体征异常，表明可能并发心力衰竭甚至心源性休克，须立即抢救。
3.2冠状动脉穿孔
是PCI少见而严重的并发症，术后迟发性心脏压塞多于急性心脏压塞。前者多发生于术后早起，表现为胸闷不适、烦躁、气促、心率增快，尤其血压下降最为重要，在排除并发心力衰竭、休克，并经补充学容量后低血压仍不能纠正时应高度怀疑认为心脏压塞，及时行超生心动图检查可明确诊断。
3.3血管迷走神经反射
主要为拔出动脉鞘管及压迫止血时局部疼痛、精神紧张所致。护理要点：拔管前充分局部麻醉，想患者解释操作过程，消除其紧张情绪。操作过程中监测血压及心率变化，若出现严重血压下降和心率减慢，先行快速静脉补液，必要时可静脉注视阿托品或升压药。
3.4血容量不足
患者惧怕卧床排尿而自行限制进水、造影剂所致渗透行利尿以及术中出血等可导致血容量不足，在此基础上应用血管扩张剂极易发生低血压。术后应鼓励患者多饮水，必要时可静脉补充液体，心功能不全患者适当限制入量；术后早期用血管扩张剂需监测血压，发生低血压时快速静脉补液可迅速纠正。
参考文献
[1]俞梦越，高润霖，陈纪林，等.择期冠状动脉介入治疗2868例并发症分析[J].中华内科杂志，2003，42（8）：550-553.
[2]亢均，罗北捷，姚凤，等.冠状动脉造影术前适应性训练对并发症的预防作用[J].护士进修杂志，2002，17（6）：420-421.