（青海红十字医院81000）
摘要：目的探讨质量控制在内分泌科病案管理中的应用效果。方法采用对比分析法，随机选取我院2018年6月-2018年8月期间分泌科室200份病案资料进行研究，按照病案资料管理方法的不同，将其分为观察组和对照组。对照组实施常规病案管理方法，观察组采用质量控制方法，比较两组患者病案管理质量和病案缺陷率。结果观察组内分泌科甲级病案率为92.0%明显高于对照组82.0%的甲级病案率，P＜0.05，有统计学意义；质控实施前后，手术室与非手术室病例质量比较无明显的差异，P＞0.05，无统计学意义；观察组病案缺陷率为9.0%，明显低于对照组19.0%的病案缺陷率，P＜0.05，有统计学意义。结论质量控制在内分泌科病案管理中应用有很好的效果，能有效提高病案质量。
关键词：质量控制；内分泌科；病案管理
病案管理质量直接关系着医院医疗服务水平的高低，也是衡量医院医务人员基本素质的主要指标。所以在平时的医疗工作中必须要加强病案管理的质量控制[1]。特别是近几年，随着我国医疗制度改革和医疗服务水平的提高，病案管理方式也发生很大变化。医院各个科室病案管理必须要注重质量，跟上时代发展步伐，从而更好的配合不断提高的医疗服务水平[2]。本次研究对我院2017年8月-2018年8月内分泌科室病案管理实施质量控制效果研究，现报告如下：
1资料和方法
1.1临床资料
采用描述性分析法，选取我院内分泌科2018年6月-2018年8月期间收治的200例病案资料进行研究。200例患者中男110例，女90例；年龄10-65岁，平均年龄（38.41±2.65）岁；手术科室60例，非手术科室140例；所有患者性别、年龄等一般资料比较均没有显著的不同，P＞0.05，可以实施统计学分析。
1.2方法
给予对照组常规病案管理方法进行病案管理，给予观察组全程质量控制方法进行病案管理，具体方法如下：
1.2.1成立病案质量管理小组
由科室主任、质控员、护士长、医师等组成质量控制小组，主要对住院患者病案和已经归档病案进行定期抽查；并依据医院制定的《病案质量评判标准》对病案进行评分，及时反馈发现的问题；在病例检查中发现的用药错误、资料缺失、记录失误等重要性错误作为病案质量缺陷的培训资料。针对乙级病案和丙级病案必须要详细记录患者姓名、住院编号、就诊时间、出院时间、质量医师、质控员、病例书写者的姓名和病例缺陷情况。
1.2.2优化质量监控流程
病案管理过程中对出院病例的管理必须进行优化重组，首先收回出院病案，再进行审签、核查、归档、编目、装订、上架、维护、复印等业务流程处理，提高内分泌科病案管理工作效率。
1.2.3实施全程动态监控管理
利用医学信息系统对内分泌患者病案质量实施动态实施监控，使病案各个环节、终末质量处于全过程管控中。质控医生可以利用医院反馈式管理系统将缺陷病例的整改通知发送到医生工作站，并设置提醒，及时纠正病例存在的问题。另外，依据《病例书写基本规范》要求，按时填报病案首页数据，使病例资料更加完整、真实，提高病例资料质量。
1.2.4注重病案管理知识培训
在病案质量管理中要注重病案管理知识的培训，采用短信提醒、专家讲座、微信群、QQ群等模式进行培训，主要培训内容包括医学基础知识、病案管理基础知识、手术相关知识、国际疾病分类、计算机应用知识、国章制度、法律法规等，提高质量控制管理人员的综合素质。
1.2.5病案质量检查工作
在实施病案质量检查工作过程中必须要依据病例质量管理规定，对门诊病例、存档病例等进行抽查；各个环节病例质量控制：首先组织医院内分泌科病例质量专家对病例资料进行检查，同时实施完善的网络监控，从而及时发现病例缺陷，有效避免医疗纠纷的发生。针对终末病案质量管理，由质控员填写病案质控评定表，并提出完善的改进意义，督促错误病例的整改落实，保障归档病案质量的提高。
1.2.6病案质量考核与处理
病例管理质量监控过程中对病案的考核必须要重视，考核内容主要包括人员记录、病程记录、查房记录、知情同意书、围术期记录、辅助检查、病例书写质量等；缺陷病例的管理，针对运行病例汇总存在的问题和薄弱环节，可以通过科室宣讲、展板、制作等形式公示出来，并对这些缺陷病例进行分析，提出解决对策；最后将病例合格率、重点病案首页填报准确率等纳入内分泌科月度绩效考核中，病案照相关规定落实奖惩制度。
1.3观察指标
病案质量评判标准：依据《病例质量评价标准》和《医疗机构病例管理规定》对患者病例质量进行评分，主要检查内容包括：入院记录、病案首页、辅助检查、病程记录、出院记录以及书写要求等。其中，甲级病案：≥95分；乙级病案：75-95分；丙级病案：＜75分。另外，对内分泌科手术室和非手术室的病案质量进行分析。
病案缺陷：利用描述性研究法，分析病案缺陷总数。病案缺陷内容主要包括：病案首页缺陷、重要病情变化缺陷、现病史缺陷、检查化验单缺项、会诊记录缺失、前后矛盾的记录、知情同意书等。病案缺陷率=缺陷病案数/病案总数×100%。
1.4统计学处理
此次所有研究数据均采用SPSS.20软件进行处理，有关计数资料采用“百分数”表示，若有P＜0.05，则表示两组数据之间比较有统计学意义。
2结果
2.1质控前后病案管理质量比较
观察组内分泌科甲级病案率为92.0%，对照组甲级病案率为82.0%，两组患者甲级病案发生率明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；详细数据见表1。
3讨论
医院病案是医务人员记录疾病、诊断疾病的重要文件，病案资料完整、连续、真实的记录患者诊疗经过和患者的病情变化与康复，是医学科学的原始性档案，同时也是医疗教学的良好教材[3]。病例质量高低直接反应医务人员分析能力、医学知识、学术思想，同时与医院管理水平也有较大的关联性。过去医院病案管理制度比较混乱，影响医院工作效率的提高，近几年随着医疗工作的改变，必须要实现医院病案管理标准化、制度化、规范化、程序化，促进病案质量的提高，减少因为病案工作而引起的医疗纠纷事件[4]。据有关专家研究报道，高效的病案管理是减少医疗纠纷、提高医疗服务水平、提高医院形象的关键所在[5]。内分泌科室是一个特殊的科室，患者由于内分泌系统问题造成机体损伤，这类疾病病程比较长，而且很难治愈，比如糖尿病、甲状腺疾病等，导致患者住院时间长，增加病案管理难度，所以更应该注重其病案管理的质量控制，确保病案管理各个环节都处于实时监控中，保证病案质量安全性的提高。
本次研究结果显示，观察组内分泌科甲级病案率为92.0%明显高于对照组82.0%的甲级病案率；质控实施前后，手术室与非手术室病例质量比较无明显的差异；观察组病案缺陷率明显低于对照组；提示在内分泌科进行病案管理质量控制所起到的效果比较好，有效提高病案管理质量。
综上所述，质量控制在内分泌科病案管理中应用效果显著，促进医务人员综合素质的提高，同时提高科室病案管理质量。
参考文献
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