内蒙古医科大学010000
摘要：慢性咳嗽是呼吸内科专科门诊和社区门诊最常见的临床症状，慢性咳嗽至少占呼吸道专科就诊的30%，因其病因复杂多变，很多患者经反复检查和长期大量药物治疗后，效果并不显著。大多临床医生是根据临床经验进行诊断及治疗，使得慢性咳嗽的治愈率及针对性并不高。对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，而且也带来了严重的经济负担[1]。
关键词：慢性咳嗽治疗
慢性咳嗽的常见原因为上气道咳嗽症状(PNDS)、咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)。其他原因包括慢性支气管炎、支气管扩张症、特应性咳嗽(AC)、支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI所致)咳嗽和精神源性咳嗽。中央支气管肺癌也被列入2009年指南，因为咳嗽往往是一种早期症状[2]。
PNDS的特点是慢性咳嗽引起的鼻分泌物积聚在咽部或后鼻腔，并经常与鼻炎或鼻窦炎。然而，PNDS的经典征象、口咽粘膜的鹅卵石样征象和咽后部粘液的积聚，在一些上气道疾病引起的咳嗽患者中并没有发现。目前尚不清楚上气道疾病引起的咳嗽是由鼻腔后滴液刺激咽部引起的，还是由炎症刺激咳嗽受体引起的。因此，PNDS的定义尚未被广泛接受，而在欧洲，“鼻炎/鼻窦炎”被用来指由鼻疾病引起的咳嗽。出于这些原因，美国胸科医师学会(ACCP)咳嗽指导委员会(ACCP)在2006年修订“美国咳嗽诊断和管理指南”时，建议用新术语“上气道咳嗽综合征”(UACS)取代PNDS一词。最新的中国指南也采用了这个新的诊断术语。在ACCP指南的第二版中，UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎。除鼻炎和鼻窦炎外，其他上呼吸道疾病如慢性喉咽炎、慢性扁桃体炎，甚至舌根部病变也可引起咳嗽[3]。因此，中国最新指南对UACS的定义涵盖了所有这些潜在的原因。2009年准则也介绍了PNDs，以保持连续性，尽管它将被UACS所取代。对于报告鼻腔后滴落为典型症状的患者来说，PNDS这个术语更容易理解。由于肺结核在中国是一种常见病，所以支气管结核也被列入2005年指南的病因之列。
CVA和EB是慢性咳嗽最常见的病因，因此，气道高反应性(AHR)和诱导痰细胞分化试验显得尤为重要目前，在诱导痰中嗜酸性粒细胞计数(Eos%>3%)通常被认为是EB的诊断标准。但根据我国诱导痰细胞学检查的正常参考范围，EB的诊断标准由Eos%≥3%改为Eos%≥2.5%。EB是我国常见的慢性咳嗽病因之一，占总例数的13.2~24%。通常使用中等剂量的吸入皮质类固醇(ICS)，典型的布地奈德每天两次，每次至少4周。口服泼尼松龙10~20毫克，每日3~5天，也可开始使用。EB对皮质类固醇有很好的反应，但是对于合适的治疗时间还没有达成共识，而且这是基于证据的研究，少数在停止治疗后复发的患者可能需要更长的治疗时间[4]。
CVA是我国最常见的慢性咳嗽病因，占慢性咳嗽的三分之一。欧洲和美国的指南没有讨论具体的诊断标准，但强调了AHR的诊断价值，并建议根据治疗反应来确定CVA诊断。中国指南以支气管扩张剂的成功治疗为CVA的基本诊断标准，CVA治疗的原则与治疗典型哮喘的原则相同：小剂量ICS和支气管扩张剂联合使用至少8周，必要时还包括短期口服糖皮质激素。对于顽固性咳嗽，用ICS和支气管扩张剂治疗后，可以使用白三烯受体拮抗剂。这些患者中有30%(14人)可能患典型哮喘，诱导痰中嗜酸性粒细胞增多是一个危险因素。长期使用ICS可显著降低经典哮喘的发病率.然而，关于治疗CVA的时间尚未得出结论。
UACS的诊断依据是病史、症状、体征和治疗反应。没有客观的标准。管理因UACS的根本原因而异。明确病因的患者可以获得特定的治疗，但在明确诊断原因不明的患者之前，可以提供有效的经验治疗。第一代抗组胺药和消心剂应该是非变应性鼻炎和普通感冒引起的UACS的初步治疗。
在中国，GERC的情况并不像在西方国家那样普遍。GERC的管理方式如下：(1)调整生活方式：鼓励患者减肥；多吃但少餐；避免暴饮暴食，睡觉前立即就餐，避免酸性和油腻的食物或饮料；(Ii)抗酸：一般给病人开质子泵抑制剂(PPI)，如奥美拉唑或类似药物，或H2受体拮抗剂(H2RA)，如雷尼替丁；(Iii)多潘立酮等促动药；(Iv)至少3个月的药物治疗；(V)手术：对于少数严重的胃食管反流患者，如果他们对药物治疗没有反应，可以考虑做反流手术。在不同的研究[5]中，PPIs治疗GERC的疗效并不确定。必须强调的是，慢性咳嗽和反流有着相互的因果关系，这意味着对于对抗反流治疗无效的患者来说，反流可能仅仅是由慢性咳嗽引起的症状，而不是其原因。
结论：我国在慢性咳嗽的诊断和治疗方面取得了很大进展，但仍有一些问题有待解决。我们衷心希望这些指导方针的推广和通过，将提高临床医生对慢性咳嗽病因诊断和治疗的认识，推动更多研究慢性咳嗽的机构，促进国际交流。
[1]赖克方,李斌恺,王法霞,陈如冲,刘小燕,钟南山.慢性咳嗽患者的诊疗现状调查[J].中华哮喘杂志(电子版),2011,5(01):8-10.
[2]何力敏,李斌恺,陈于荦,张溪林.老年慢性咳嗽患者的诊疗现状探讨[J].中国医药指南,2012,10(18):47-49.
[3]胡海东.慢性咳嗽患者诊疗现状的调查研究[J].中国医药导刊,2013,15(08):1312-1313+1315.
[4]白逸晨.慢性咳嗽肺脾相关病机探讨及临床特点观察[D].北京中医药大学,2019.
[5]陈婧.丙酸氟替卡松气雾剂吸入治疗小儿肺炎支原体感染所致慢性咳嗽的临床效果分析[J].中国现代药物应用,2019,13(12):110-111.