基于效用理论的我国社会医疗保险参保者欺诈行为研究

论文摘要

社会医疗保险在保障人们就医权的同时，由于道德风险的存在，不断面临着参保者欺诈的风险。参保者的欺诈行为是理性的，受到了效用最大化目标的约束。本文的目的在于建立一个合理的效用模型分析参保者的欺诈行为，为我国社会医疗保险制度的完善提供合理化的建议。本文借鉴健康需求函数，通过健康资本这一中间变量将医疗服务与效用水平联系起来；同时假设参保者欺诈表现在医疗服务的过量购买上，从而将欺诈与效用水平联系起来。进一步分析后认为，参保者的欺诈行为受到了医疗卫生支出C1、用于生产健康的其他商品的支出C2、除健康以外消费的其他商品的数量Z以及欺诈成本的影响。将上述影响因素区分为正向影响因素和负向影响因素，并根据这些影响因素建立参保者欺诈行为的分析模型。随后运用欺诈模型对社会医疗保险参保者欺诈案例进行分析。研究发现，参保者的欺诈行为只有通过提高健康资本存量或增加其他商品的消费才能达到提升参保者效用水平的目的。参保者通过多开药品贩卖、将参保凭证转给他人使用等欺诈行为获取额外的收益，而这些额外收益则通过增加其他商品的消费达到提升效用水平的目的。参保者欺诈行为带来了效用的提升，而欺诈行为的成本却很小，这正是欺诈行为猖獗的原因，因此，反欺诈的重点应着眼于两处：一是从制度上减少参保者欺诈行为的效用，二是提高参保者欺诈行为的成本。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 插图索引
• 第1章 绪论
• 1.1 研究背景与意义
• 1.1.1 研究背景
• 1.1.2 研究意义
• 1.2 相关概念界定
• 1.2.1 保险欺诈
• 1.2.2 社会医疗保险欺诈
• 1.2.3 医疗保险道德风险
• 1.3 研究综述
• 1.3.1 国外研究现状
• 1.3.2 国内研究现状
• 1.4 研究方法与研究内容
• 1.4.1 研究方法
• 1.4.2 研究内容
• 第2章 效用理论及参保者欺诈行为影响因素
• 2.1 效用理论概述
• 2.1.1 行为动机
• 2.1.2 需求
• 2.1.3 效用
• 2.1.4 边际效用
• 2.1.5 总效用
• 2.2 健康需求下医疗支出对效用的影响
• 2.2.1 健康需求
• 2.2.2 健康需求函数
• 2.2.3 医疗服务支出对效用的影响
• 2.3 医疗保险下医疗服务的效用分析
• 2.3.1 替代效应
• 2.3.2 收入效应
• 2.4 社会医疗保险参保者的欺诈选择及影响因素
• 2.4.1 社会医疗保险参保者的欺诈选择
• 2.4.2 社会医疗保险参保者欺诈行为影响因素
• 第3章 参保者欺诈的特点及欺诈模型的建立
• 3.1 社会医疗保险参保者欺诈的特点
• 3.1.1 医疗保险参保者欺诈的表现
• 3.1.2 医疗保险参保者欺诈的特征
• 3.2 社会医疗保险参保者欺诈模型的建立
• 3.2.1. 模型的假设
• 3.2.2 参保者欺诈模型的建立
• 3.3 模型的合理性分析
• 第4章 医疗保险参保者欺诈案例分析
• 4.1 参保者过量医疗及偏好住院的案例分析
• 4.1.1 案例介绍
• 4.1.2 案例分析
• 4.2 参保者出借医保卡的案例分析
• 4.2.1 案例介绍
• 4.2.2 案例分析
• 4.3 参保者超量开药贩卖的分析
• 4.3.1 案例介绍
• 4.3.2 案例分析
• 4.4 医保卡套现和购买日用品的分析
• 4.4.1 案例介绍
• 4.4.2 案例分析
• 4.5 本章小结
• 第5章 基于效用分析的医疗保险反欺诈策略
• 5.1 加强对定点药店与定点医院的管控
• 5.2 加强对药品流通市场的管控
• 5.3 取消医疗保险个人账户
• 5.4 降低小病的报销比例
• 5.5 实施医保基金“定额包干”
• 结论
• 参考文献
• 致谢