侯钦沛王凤娇
(黑龙江省鹤岗市人民医院154100)
【关键词】二尖瓣球囊扩张术介入治疗
【中图分类号】R593【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0191-01
二尖瓣狭窄的主要病理改变是风湿性病变，左瓣叶交界处的相互粘连和融合，但瓣叶的增厚、粗糙、瘢痕、收缩、硬化以及腱索的短缩和相互粘连也是造成二尖瓣口狭窄的主要因素。二尖瓣由位于前内侧的前瓣和后内侧的后瓣构成，两个瓣叶之间为相应的前外及后内交界。二尖瓣主要由纤维结缔组织构成，其游离缘借腱索和乳头肌与左室壁相连。正常二尖瓣开口呈椭圆形，瓣口面积为4～6cm2，周长为9～11cm。
1PBMV的适应证与禁忌证
1.1适应证
单纯性的二尖瓣狭窄或伴轻度二尖瓣反流及主动脉瓣病变：二尖瓣口面积<1.5crn2，瓣膜柔韧性好，无明显纤维化和钙化，心功能Ⅱ～Ⅲ级(NYHA分级)，无风湿活动，外科分离术后二尖瓣再度狭窄，外科手术危险性大或拒绝外科施行二尖瓣手术者。其他手术(如肿瘤切除术、腹部手术)术前需治疗二尖瓣狭窄，以保证手术的安全。
1.2禁忌证
二尖瓣狭窄伴中度至重度二尖瓣反流及主动脉瓣病变，左心房有血栓或半年内有体循环栓塞史，严重的瓣下结构病变，二尖瓣有明显钙化为相对禁忌证[1]。
2治疗措施
2.1药物准备
2％利多卡因200mg，阿托品0.5mg，多巴胺1mg/ml，肝素2500U，稀释肝素1000U/nll，地塞米松10mg，非离子型对比剂50ml。压力装置(双通道压力)：0.9％NaCl500ml+肝素1250U接输液器排气加压(压力≥250mg)，接压力通道。
2.2用物器械的准备
检测除颤仪、监护仪、氧气和负压吸引装置处于备用状态。无菌包：器械包、敷料包。无菌物品：11#刀片×1、注射器(5ml×1，10ml×2，20ml×2)、导丝(0.032×150cm)×1、动脉鞘(5F×1，8F×l)、铅屏罩×1、球管罩×1、三通×2、5F猪尾造影管×1、压力延长管(90cm)×2、房间隔穿刺针×1、房间隔穿刺鞘。二尖瓣球囊套件包括：左心房导丝、扩张器、金属延伸器、二尖瓣导向探条、游标卡尺专用注射器等6个部分。
2.3操作
交接患者：患者至介入中心核对患者姓名、床号、输液情况、手术同意书、碘皮试、备皮、各项检查结果。患者准备：协助患者平卧于导管床上，摆好体位，输液接三通，做好患者的心理护理，消除其紧张、恐惧心理，协助给予氧气吸入，心电、血氧饱和度、有创压力的监测。协助医生消毒铺巾，穿手术衣，接双道压力，排气、校正零点。局麻下穿刺股动、静脉.分别置入鞘管，给予肝素2000U。左心室测压：经股动脉鞘管送入猪尾导管至左心室，测量左心室压力。房间隔穿刺：经股静脉鞘管送入房间隔穿刺鞘和房间隔穿刺针至右心房，定位房间隔穿刺点，穿刺房间隔，回抽血液或注入少量对比剂，以核实是否穿入左心房，穿刺成功后给予肝素3000U。送左房导丝：房间隔穿刺成功后，撤出房间隔穿刺针，沿鞘管送入左房导丝至左房顶部，撤出鞘管。扩张皮肤入口处和房间隔穿刺处：沿左房导丝送入扩张管，依次扩张皮肤入口处、股静脉及房间隔穿刺处[2]。
送入Inove球囊导管：撤出扩张管，在透视下，沿左房导丝送入Inove球囊导管至房间隔穿刺点处，顺时针轻旋球囊导管使导管尖端指向左房，继续推送导管使之通过房间隔。待球囊导管的球囊部分全部通过房间隔后，将球囊延伸器回撤4～5cm，继续推送球囊导管使之沿左房导丝在左房内形成一半圆形，将内导管自球囊导管尾端的孔槽中松开并回撤，使球囊回复至原始长度，再回撤延伸器并推送球囊导管，使整个球囊导管的形态类似“P”，并将远端球囊适当充盈起来，然后将延伸器和左房导丝一起撤出体外，测左房压力及跨瓣压差。
引导球囊导管通过二尖瓣口：在透视监视下送入二尖瓣导管探条，逆时针方向旋转二尖瓣导管探条，并同时前后推送球囊导管，使导管尖端到达二尖瓣口位置，迅速将二尖瓣导管探条回撤3～4cm，通常会使球囊导管进入左心室。扩张狭窄的二尖瓣口：当确定球囊导管游离在左心室腔内后，助手用1：5稀释对比剂将远端球囊进一步充盈，同时术者将球囊导管回撤使之卡在二尖瓣口上，此时，助手迅速将注射器中剩余的对比剂全部推人球囊，然后迅速回抽，整个充盈和回抽过程不超过5秒，在回抽对比剂的过程中，球囊导管常会自动脱入左房。
确定扩张是否终止：确定扩张是否终止取决于两个方面：①二尖瓣口面积是否足够大；②血流动力学检查和有无二尖瓣关闭不全的杂音，若跨瓣压差无明显下降，则可增加球囊的直径进一步扩张。球囊导管的撤出：扩张满意后即可撤出球囊导管。撤出球囊导管的顺序与插入球囊导管的顺序相反，将左房导丝与球囊延伸器一同插入球囊导管内，将左房导丝送入左房，并使其远端打圈的软弹簧导丝完全在球囊导管外，然后再沿左房导丝送入延伸器延伸球囊，一边延伸球囊，一边适当撤球囊导管，撤出球囊导管前，将左房导丝适当回撤，仅使其末端柔软的部分露在球囊导管之外，同时撤除球囊左房导丝。
3讨论
经皮球囊二尖瓣成形术是将球囊导管经皮穿刺血管输送至狭窄的二尖瓣口，用稀释对比剂充盈球囊产生膨胀力，Inove球囊技术是目前进行PBMV的最常用技术，其技术操作相对简单，容易掌握，球囊直径可调，可逐步递增扩张，可直接进行血流动力学监测，相对安全，并发症少，但必须明确的是PBMV与外科开胸二尖瓣闭锁或分离术一样，并非根治性治疗而是减轻症状的治疗，提高患者生活质量，PBMV不可能使患者的二尖瓣口面积扩大到正常水平，患病的瓣膜仍存在，术后还有可能发生再狭窄。
参考文献
[1]经皮二尖瓣球囊成形术中心脏破裂救护-临床误诊误治-2012年第10期(3).
[2]经皮二尖瓣球囊扩张术后氨基末端B型利钠肽前体和肺毛细血管楔压的变化-四川医学-2012年第6期(3).