李英姿1曾国彬2
(1武警福建省总队医院消化内科350003）
（2武警福建省总队医院肾内科350003）
【摘要】目的探讨尿毒症患者上消化道症状及胃镜下粘膜病变的特点，分析血透对二者的影响。方法对我院2007年9月至2012年9月诊治的146例尿毒症患者的胃镜检查结果和临床资料进行回顾分析。结果所有患者均有不同程度的上消化道粘膜损伤，以慢性浅表性胃炎(60.96%)、糜烂出血性胃炎(23.29%)和消化性溃疡(10.96%)多见，透析治疗组糜烂出血性胃炎发生及上消化道出血率较未透析治疗组高(P<0.05)，其余各种病变的发生率两组无统计学意义。结论上消化道粘膜病变在尿毒症患者中发病率高，血透治疗对上消化道黏膜病变无明显改善，糜烂出血性胃炎及上消化道出血发生率反而更高。
【关键词】尿毒症血透内镜
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0123-02
Theinfluenceofdialysistouppergastrointestinalmucosalesionsandsymptomsofuremicpatients
LIYing-zi1,ZENGGuo-bin2（FujianProvincialCorpsHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Fuzhou,350003,China)
【Abstract】[Objective]Toinquiretheendoscopicfeaturesofuppergastrointestinalmucosalesionsofuremicpatientsandtoanalysetherelationshipamongmucosalesions,clinicalsymptomsanddialysis.[Methods]Theclinicaldataof146casesofuremicpatientswithuppergastrointestinalsymptomsacceptedgastroscopyfromSeptember2007toSeptember2012wereanalysedretrospectively.[Results]Allpatientshaddifferentdegreesofuppergastrointestinalmucosachanges.Themajortypesofmucosalesionswerechronicsuperficialgastritis(60.96%),erosivegastritis(23.29%),pepticulcer(10.96%).Theincidenceoferosivegastritisanduppergastrointestinalbleedingindialysisgroupwashigherthanconservativetherapygroup(P<0.05).Otherperformanceingastroscopyhadnosignificantdifferencebetweenthetwogroups.[Conclusion]:Theincidenceofuppergastrointestinalmucosalesionsandbleedingofuremicpatientswashigh,andthedialysistreatmenthasnosignificanteffecttotheuppergastrointestinalmucosalesions.
【KeyWords】UremiaDialysisEndoscopy
慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各种慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征[1]。尿毒症是慢性肾功能衰竭的终末阶段，是各种慢性肾脏病最终结果。尿毒症期全身各系统症状明显,其中消化系统症状是尿毒症患者最早、最突出的表现。目前，关于血液透析对尿毒症患者上消化道症状及胃镜下粘膜改变的影响的报道不多。本文对我院2007年9月—2012年9月诊治146例尿毒症患者的胃镜检查结果及相关临床资料进行总结分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料146例患者均由临床症状结合肾小球滤过率（GFR）<10ml/min、血肌酐（Scr）≥707μmol/L、血常规及双肾B超检查确诊为尿毒症，分为血液透析组及未透析组。血液透析组84例，男性54例，女性30例，平均年龄54.69±17.05岁。其中慢性肾小球肾炎50例，糖尿病肾病20例，高血压肾病12例，其他原因如多发性骨髓瘤1例，ANCA相关性血管炎1例。未透析组62例，男性40例,女性22例。平均年龄53.43±18.88岁。其中慢性肾小球肾炎41例，糖尿病肾病13例，高血压肾病6例，其他原因2例。两组以上资料经统计学处理差异无显著意义（P>0.05）。症状以纳差、恶心、呕吐、腹胀为主，部分患者尚有呕血、黑便。
1.2方法采用OlympusGIFXQ260及FUJINONE400电子胃镜检查尿毒症患者上消化道黏膜病变。参照悉尼系统的分类标准进行分类。肾小球滤过率(GFR)计算采取改良的简化MDRD公式。
1.3统计学处理计量资料应用x-±s表示，组间比较计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组残余肾功能透析组透前Scr为1292.38±492.92μmol/L，未透析组Scr为1030.82±216.65μmol/L（P<0.05）。透析组透前GFR为4.24±1.12ml/min?1.73m2，未透析组GFR为4.88±1.49ml/min?1.73m2(P<0.05)。透析后Scr为684.59±339.30μmol/L，GFR为9.54±4.45ml/min?1.73m2。
2.2两组胃镜下表现比较146例患者胃镜下上消化道粘膜均有不同程度的病变，以慢性浅表性胃炎(89/146，60.96%)、糜烂出血性胃炎(34/146，23.29%)和消化性溃疡(16/146，10.96%)多见。在未透析组中慢性浅表性胃炎较为多见，有46例(74.12%)，且较少合并其他病变，糜烂出血性胃炎9例（14.52%）。在透析组中慢性浅表性胃炎常见，有43例(51.19%),其中10例合并其他病变,如食管炎或十二指肠球炎；糜烂出血性胃炎25例(29.76%)，上消化道出血16例(19.05%)，显著高于未透析组（P<0.05）；消化性溃疡11例(13.09%)。两组患者胃镜检查结果见表1。
表1两组患者胃镜检查结果(例数，100%)
胃镜检查结果未透析组透析组
慢性浅表性胃炎41（66.13）33（39.29）
慢性浅表性胃炎伴食管炎1（1.61）4（4.62）
慢性浅表性胃炎伴十二指肠球炎4（6.45）6（7.14）
慢性萎缩性胃炎2（3.23）5（5.95）
糜烂出血性胃炎9（14.52）25△（29.76）
消化性溃疡5（8.06）11（13.09）
食道溃疡2（3.23）5（5.95）
食管贲门粘膜撕裂2（3.23）6（7.14）
上消化道出血5（8.06）16△（19.05）
△：与未透析组比较，P<0.05
2.3两组消化道症状比较两组患者均有不同程度的消化道症状，透析组的症状发生率略高于未透析组，但无统计学意义。见表2。
表2两组患者消化道症状（例数，100%）
症状未透析组透析组
腹胀26(41.93)22(26.19)
腹痛23(37.10)17(20.23)
纳差32(51.61)34(40.48)
恶心、呕吐35(56.45)35(41.67)
呕血、黑便5(8.06)16(19.05)
注:两组比较，除呕血、黑便外症状P>0.05
2.4结论透析组与未透析组GFR有统计学意义(P<0.05)，透析组各种消化道症状除呕血、黑便外发生率略低，但无统计学意义，胃镜下表现糜烂出血性胃炎及上消化道出血发生率透析组显著高于未透析组，有统计学意义(P<0.05)，其余胃镜下表现的发生率均无统计学意义。
3.讨论
研究表明，胃酸分泌过多、胃粘膜保护作用减弱、胃排空延缓、胃酸及胆汁反流、幽门螺旋杆菌感染等因素易可使上消化道粘受损而出现不同程度的消化道症状。尿毒症患者体液内有200多种物质的水平比正常人明显增高，其中一些物质具有明显毒性作用，与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的物质称为“尿毒症毒素”。毒素分为小分子物质如尿素、胍类、酚类，中分子物质甲状旁腺素（PTH）及大分子物质如瘦素、蛋白质类β2微球蛋白及白介素等[2]。这些毒素可损害人体各个系统，其中消化系统症状是最早、最突出的表现。早期表现为纳差、食后胃肠饱胀感,随着肾功能衰竭的进展可出现恶心、呕吐、腹泻,严重者可致水电解质和酸碱平衡紊乱，造成胃肠黏膜水肿、糜烂、出血和溃疡。尿毒症致上消化道粘膜损伤机理可能有以下几方面的因素[2]：①尿素对胃肠道的刺激及破坏作用：尿毒症患者含氮物质从肠道排除增加，经尿素酶水解成氨和碳酸铵，刺激胃肠黏膜，同时造成弥漫性出血和溃疡；②瘦素与胃肠肽激素不成比例的变化：导致胰高血糖素水平升高，胃泌素增多，直接兴奋壁细胞，引起胃酸分泌亢进，破坏胃黏膜屏障。血清胃动素合成障碍，致胃肠动力障碍，胃排空延缓。③尿毒症血管病变：甲状旁腺功能亢进、高磷血症及钙磷乘积升高，促进动脉硬化的发展,胃肠道血管也发生硬化,影响局部黏膜的血液循环，降低黏膜的屏障功能，而易发生黏膜糜烂及溃疡。④钙磷的代谢障碍：致低钙高磷，低血钙会使胃泌素增加，刺激胃粘膜；⑤贫血：可使胃黏膜缺血缺氧，胃黏膜抗胃酸、胃蛋白酶的消化作用减弱，加重胃黏膜损伤；⑥幽门螺旋杆菌感染：HP可直接损伤上消化道粘膜屏障，同时可使胃液氨增高，刺激胃粘膜。从本研究中可以看出，尿毒症患者均有不同程度的消化道症状，除呕血、黑便外，各种症状的发生率与是否透析无关。
胃镜下表现所有患者均有不同程度的上消化道粘膜损伤，以慢性浅表性胃炎、糜烂出血性胃炎和消化性溃疡多见。血透对消化道症状及胃镜下粘膜改变无明显改善，反而糜烂出血性胃炎及上消化道出血在透析组更多见，差别有统计学意义。其原因可能为[3]：①血透中可通过透析膜的各种溶质与其分子量大小相关，小分子量的物质通过透析膜的弥散速率快，中分子量的物质弥散速率慢，分子量超过35000以上的物质不能通过一般材料的透析膜，因此血透不能清除所有的“尿毒症毒素”，包括胃泌素、瘦素等。②未透析治疗的尿毒症患者,胃酸分泌呈低下状态，而接受长期透析治疗的患者胃酸分泌增加，增加了粘膜受损的因素。③透析患者的病程往往较长，残余肾功能差，血清肌酐更高,本研究透析组透前Scr为1292.38±492.92μmol/L，未透析组Scr为1030.82±216.65μmol/L，有统计学意义，而血清肌酐与胃泌素水平呈正相关。④透析中肝素的应用及血管病变可能会使上消化道出血的情况增多。
上消化道症状及粘膜病变在尿毒症患者中常见而突出，不能经透析治疗而改善，且可能会随着残余肾功能的进一步丧失和病程的延长而加重粘膜糜烂、出血的可能。故我们应该对尿毒症的消化道症状引起足够重视和进行积极的治疗。
参考文献
[1]陆再英.钟南山主编.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2010.549.
[2]王海燕主编.肾脏病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2008.1866-1879.
[3]陈灏珠.林果为主编.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社,2009.2212-2213.