许婉玲
广西省梧州市人民医院医学影像科543000
[中图分类号]R47[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）01-324-02
随着医学影像技术的发展，影像增强检查成为现代疾病诊断的重要手断，通过病变组织与相邻正常组织间的吸收差别，从而更清楚地显示病变，不仅提高了病变的检出率，而且对定性诊断颇有帮助。影像增强需要高压注射器注射器快速、高压、团注药对医学影像增强药物外渗的护理经验进行综述，现报道如下。
医学影像增强药物外渗的因素分析
1、设备技术要求影像增强需要高压注射器注射器快速、高压、团注药物，注射速度通常为（2.5~3.5）ml/s，甚至达到（4~5）ml/s〔1〕，因此对比剂外渗概率增高。人机分离，未能及时观察损伤注射局部，致使在注射中或注射后出现血液和对比剂外渗进入皮下间隙的情况。
2、对比剂的理化因素影像科使用较广泛对的对比剂药物CT增强为碘海醇，碘佛醇，碘普罗胺等；磁共振增强药物为钆喷酸葡胺。均为一种浓度高、易结晶粘滞性制剂。高粘滞性制剂可损伤微循环，对静脉内皮有一定的刺激性〔2〕。
3、操作技术护理人员的技术熟练程度，护理人员工作不细致，对高危外渗患者评估不足或评价不正确，选择穿刺静脉不恰当，针头使用胶布固定不牢固，有无加强注药前的观察，护技人员沟通欠佳，注射速率设置过快等，都是导致对比剂外渗的原因。
4、患者自身因素多次化疗患者的血管受化学药物刺激损伤严重，血管弹性差，脆性增强、血管变硬变细；老年患者血管硬化皮肤松弛，不易观察早期渗；婴幼儿及肥胖患者血管显露不明显，影响了穿刺的成功率。躁动患者及幼儿的配合，导致穿刺针移位而致对比剂外渗。
医学影像增强减少药物外渗的护理方法
医学影像使用的高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大是造成造影剂外渗的主要原因。对高危人群如长期化疗、老年血管硬化、肥胖、小儿等患者进行增强扫描时，造影剂外渗的机率相对比较高，所以医学影像增强药物外渗的关键是预防。
1、增强前的护理评估增强穿刺前对患者有全面的病情了解，对患者的基本情况做评估，包括患者的病情、全身情况、治疗情况、合作程度和血管评估等。对疑有血栓形成、静脉炎、糖尿病、肿瘤、局部感染及长期化疗、静脉严重阻塞等易引起对比剂渗漏的高危人群。操作前应有充分的思想准备，操作中应提高警惕，及时提醒扫描人员适当降低流速并注意观察。检查前的护理评估，可以帮助护理人员预防对比剂的渗漏。
2、检查前的有效沟通由于缺乏检查知识，医学影像增强的患者都有不程度的心理紧张，常致身体僵硬，严重者出现颤抖等。因此在检查前做好有效的沟通，向患者和家属说明增强及使用高压注射器的目的、意义、方法和注意事项；解释注射时会因快速加压注射引起血管急速扩张，血流加快，会出现一过性的全身发热或全身发麻的感觉；告知不能在加压注射过程中移动或弯曲穿刺肢体，在推注过程中如有疼痛和肿胀用事先交代的示意方法告诉医护人员，以便及时停止注射。
3、血管的评估及选择因造影剂浓度高，注射的速度快、剂量大，在选择穿刺血管时尽量选择粗且直、弹性好的血管，避开皮肤感染、癍痕、关节、静脉窦、血管分叉处的血管和皮下组织较少的部位，以肘正中静脉、前臂头静脉和前臂贵要为最佳，其次为手背静脉以减少局部渗出率。避免在同一部位反复多次穿刺，避免近日穿刺过的血管远端穿刺。乳腺癌术后避免在患侧进行穿刺。上下肢没有可选的静脉穿刺时可选择颈静脉。但颈静脉不宜做胸部增强扫描，只适合腹部、盆腔等颈部以外的增强扫描〔3〕。患者本身已有留置针的，原则上不使用此留置针或超过24小时的需重新建立静脉通路。美国静脉输液治疗协会的标准是；外周静脉留置时间为72小时。国内尚无统一明确的规定，一般为3~5天。但金丹等〔4〕在5-Fu对静脉留置针留置时间的实验研究中方法：选取家兔1相应的时间点活体取材，标本行常规脱水、包埋、切片、H-E染色，光镜下观察血管的变化。结论：滴注刺激性化疗药物会使静脉血管发生炎症反应。影像增强注射为高压、团注式的注药会使外渗率增加。因此不主张使用患者本身有的留置针。
4、静脉穿刺工具我科增强检查全部使用静脉留置针，增强扫描时使用留置针可减少对比剂的血管外渗，有效地提高CT增强的成功率〔5〕。静脉留置针的套管由先进的生物性材料制成，管壁光滑，且在血管内有良好的柔软性及独特的弹性功能，与穿刺点血管衔接紧密〔6〕，管口呈圆形，不易损伤血管，对血管刺激性小，可随血管形状弯曲，在体位改变时而不会破坏血管，因此使用静脉留置针高压注射对比剂不易渗漏。根据患者的病情，年龄及血管情况、检查目的的不同可分别选用18~22G的留置针。
5、良好的穿刺技术能有效预防对比剂渗漏护理人员应有高度的责任心，在高强度的工作中保持稳定的心境是穿刺成功的内在因素。穿刺时需掌握好血管的走形和位于皮下的深度，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺。如果反复进退针，容易造成刺伤血管外壁的可能，从而导致在高压注射对比剂的过程中，增加被刺伤的血管外壁承受不了注射形成的高压，发生对比剂从穿刺处外渗到皮下组织，甚至导致血管破裂。如穿刺不成功，严禁在同在一条血管上重复穿刺。穿刺可根据不同的穿刺部位选择不同的穿刺角度：手背静脉选择10~15°角进针，手臂上静脉选择20~30°角进针。穿刺见回血后再平行进针约1cm以上，除常规固定胶布外，在针翼加一条胶布固定，另外用两条胶布固定在针头软管部分，防止针头移位，欠合作患者用夹板固定。
6、密切观察高压注射过程中的仔细观察是操作者责任心的直接体现，也是预防渗漏的最重要的环节。连接高压注射器前前注意检查高压注射器内空气是否排空，注射部位有无肿胀，静脉留置针内有无回血、固定是否妥善。。连接高压注射器时注意是否连接牢固、紧密。连接管路避免受压的、折叠及牵拉，避免人为原因造成的渗出。注射对比剂前用20ml左右的生理盐水加压进行冲管及试注射，以确保留置针的通畅和安全。试注射时手指放在静脉留置针的上方可感到水流动的感觉，注意观察穿刺点附近有无轻微的肿胀，询问患者有无疼痛感觉，必要时重新穿刺。高压注射器的参数根据患者不同情况及检查要求相应的剂量、速率、压力极限等来设置。将要高压注射对比剂时通过对讲系统再次告知患者不能移动体位，注射局部有可能有轻微痛感及身体一过性热感等。护技人员需密切注意患者反应及显示屏中的注射压力曲线的变化。若发现异常情况、应及时进行处理，必要时终止本次检查。对比剂使用前加热至接近体温的温度能被更好的耐受，并且由于降低了粘滞度而注射更容易，方法将检查当日所需对比剂的瓶数用恒温箱加热至37度。影像科工作的重点就是在检查的同时将对患者的损伤降到最低。
医学影像增强药物外渗后的处理
外漏的对比剂进入皮下间隙后，α-受体的激活，首先造成微循环和小静脉痉挛，组织液渗出，组织液压力升高，使细胞膜内外渗透压失去平衡，造成渗透压梯度反差，使血管内液体大量渗入组织中，细胞外渗透压高将细胞内水分吸出，加重了组织损伤，出现局部肿胀、刺痛，使细胞严重脱水而死亡〔7〕，严重者局部组织高度肿胀，可引起急性肢体血液循环障碍〔8〕，导致严重后果。因此对已发生的对比剂渗漏，应该提高认识、加强护理。
1、渗漏程度的判定根据穿刺部位及肢体的肿胀情况及肢体的感觉和血运情况，把渗漏的程度分成轻度、中度和重度。评判标准：轻度为局部穿刺点周围肿胀较局限，范围不超过5cm；中度为肿胀范围超过5cm，未见明显跨越关节，局部肢体感觉及血运正常；重度为肿胀范围广泛，明显跨越关节，甚至弥漫至整个肢体或出现加大水肿，有感觉或肢体血运的异常〔9〕。
2增强检查如果发生了渗漏，检查结束后及时根据渗漏程度的判定采取相应处理。肖巧玲研究〔10〕轻度早期宜局部冷敷，原理是冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。一般选用75%乙醇纱布湿敷，中度外渗给予50%硫酸镁溶液纱布湿敷患处上下10cm处，或用0.05%地塞米松局部湿敷，都能取得较好的效果。严重外渗，在外用药的基础上口服地塞米松，每次5mg，每天三次，服用三天。原理是50%硫酸镁有对血管扩张作用，高渗作用可使组织脱水、促使水肿消退。地塞米松可抗局部组织过敏，又能修复局部血管内皮，使液体渗出减少，改善循环，使肿胀局限和消退。抬高患肢促进局部静脉血液回流，有利于外渗对比剂的吸收，减轻组织水肿的渗出。禁在患处擦油和热敷，热敷会引起水泡和溃疡，损伤加重增加患者的痛苦。如皮肤出现水泡、发黑破溃等较严重并发症应请皮肤科和烧伤科医生会诊，并配合他们做相应的护理。
3、做好心理护理由于肢体的肿胀和疼痛等因素，患者和家属一般较紧张，护理人员一定要做好必要的告知和解释工作，消除患者的顾虑，使其能接受并配合观察和治疗。
总结：医学影像增强药物外渗是检查中常见的并发症，只要我们不断提高自身的专业素质，做到早预防、早发现、早治疗才能防止对比剂的渗漏，减轻静脉的损伤和减少患者的痛苦。
参考文献
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[9]柳玉华，繆丹，肖秋伊，CT增强扫描造影剂渗漏的预防和护理
[10]肖巧玲，何桂凤，李小凤，等，64排CT增强扫描造影剂渗漏的预防及护理体会2014