1青岛大学附属医院病案管理中心山东青岛266000
2青岛大学附属医院神经外科山东青岛266000
摘要：电子病历是现代医院病历管理的发展趋势，取代传统的纸质病历势在必行，电子病历有其系统完整和条理分明的优势，电子病历在临床中暴露出的疾病诊断思维僵化、工作作风的怠慢、病历质量的下降和安全保密工作的放松，是目前医院急需解决的问题。医院只有根据相关政策和法律建立内部规章制度，规范医师行为，不与现行的法律相悖，只有高质量的病案，才具有真正的使用价值和一定的法律效力，从而维护医院和医务人员的以及患者的正当权益。
关键词：电子病历；临床应用；措施
电子病历实质上是医疗过程信息化的重要组成部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息。是对个人医疗信息及其相关处理过程的综合体现。电子病历作为医院信息管理现代化的重要标志，是医院提高工作效率，改善医疗质量，降低医疗成本的重要途径，是现代医院科学管理发展的必然趋势。但是由于电子病历起步较晚，以及所面临的软件环境还不成熟。加之技术应用和规范管理.缺乏一定的经验，所以还存在很多急待解决的问题。
一、电子病历的定义
美国电子病历学会（computer-basedpatientrecordinstitute，CPRI）认为：电子病历是安全地获取、存储、处理、传输、显示患者有关医疗信息的技术，它是一个系统框架，能够实现上述各种系统功能，并且具备与其他系统集成地接口。定义表明电子病历是一个完整地系统，实现病历数据从获取、存储到传输、处理、查询的全部过程，电子病历系统不仅是医院信息化地一部分，它还需要与其他系统进行集成，才能够实现临床医疗信息的一体化。
电子病历是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。电子病历具备自己独立的结构化模型，它所包含的数据应该是结构化的、标准化的。当我们进行电子病历的书写时，或者向电子病历录入信息时，实际上是在调用、组织和运行电子病历系统独特的结构化模型和结构化数据。电子病历具有纸质病历所没有的正确性和完整性，形式多样性，共享性，安全性，结构化等优势。针对医院信息化环境和电子病历发展现状和趋势，我们所定义的电子病历指由医疗机构管理的，并遵循国家认可的互操作标准的个人医疗健康信息的电子记录，包括如患者的身份标识、基本信息、病历记录、实验室检验、影像诊断报告、治疗、用药等信息。
二、电子病历的优点
2.1易于存储检索
电子病历存储于光盘、硬盘等存储介质中，存储容量大，保存时间长，方便医务人员检索、复制和浏览，可以快捷、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少了信息收集和录入的工作量，提高了工作效率。
2.2降低成本
电子病历系统建成后，其有效的存储系统和备份系统，能实现大量信息储存，占地空间小，保存时间长，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，节省了工作人员大量的时间，由此，有效的降低时间成本和人力成本。
2.3信息共享
电子病历具有极好的共享性，医院的各部门在医院的任何地方、任何时候都可以根据系统使用权限调阅到住院患者的全部病历记录，了解病人的病情动态。
2.4提高工作效率
以往的纸质病历花费了医生大量的书写时间，而电子病历提供了各种规范化的模板和辅助功能，可以帮助医生快速而工整地录入病历，减轻了医生的手写强度，从而可以将医生从繁琐、重复的病历文书的书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗，医生可以有更多的时间用于提高自身业务水平，收治更多的患者，提高医院的经济效率和医疗水平。
三、应用电子病历在临床中出现的问题
3.1病历质量受影响
电子病历能使医师从繁冗的病历书写中解脱出来，但在节约病历书写时间的同时，病历质量受到一定影响。医生在书写病历时仅考虑模板，而忽略了每个患者的病情的个性化。在质量方面我发现主要的问题是：疾病诊断，手术名称不规范，医务人员漏签名，入院记录的现病史不全面，现病史与首次病程记录雷同，过分依赖或复制粘贴功能。导致病历真实性缺陷。
3.2医生工作作风受影响
书写病历真实的记录了医师的临床思维过程，通过书写病历对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病，判断鉴别，作出决策。如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。然而，电子病历具有高效及便利的特性。一份需要耗时1—2h的纸质病历，通过电子病历提供的模板，仅十几分钟就完成。导致医生在完成病历时产生惰性思想或是更为随意。不去采集病史，或对病史采集不完善，漏掉一些主要的阳性病史，而导致了一些患者的诊断延误。
3.3安全保密性受影响
病历是患者住院期间的原始记录，属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分，也涉及到患者的隐私，具有严格的保密性。
通常，只有医院管理部门的质控部门才有权进行查阅。但由于大多数医生带有实习生，为了让实习生写病历，将自己的登录密码告之学生，这样学生之间就互相知道了，导致了本科医生用户名和密码成为公开的秘密。这样，很可能出现病历被恶意修改、删除、网上盗取和随意打印等现象的发生，患者隐私得不到足够保护，造成内容失真，损害患者的合法利益。
四、对策
4.1加强质控办的职能作用
使用电子病历是现代医院信息技术发展的必然趋势，也是未来病历的发展方向。以前手写病历都是患者出院，在医师完成病历后进行质量控制，实行电子病历后，医院质量控制部门可在网上对在院患者的病历首页、特殊治疗及手术、出院小结等全过程进行监督质控，督促医务人员按时完成病程记录，患者出院后，病历一经打印提交后，任何人不得进行修改。确保病历的真实怀、准确性、完整性和法律性。
4.2加强电子病历的安全性
病历信息是患者的隐私，一旦泄漏，将产生严重的法律后果，其安全性是电子病历系统的关键。电子病历系统可着重从三个方面来保证：①打开的医生个人操作窗口，在一定时间内如不操作，则自动关闭，下次使用需从新登陆。②采用严格的分级管理机制，设定查阅、使用和打印的分级授权。③保证病历网上传输的安全性，防止病历数据在传输的过程中被恶意截获篡改。
4.3提高电子病历的法律效力
电子病历必须对事实如实反映，每一份病历都有时间标记，实施电子病历，可以通过计算机对病历中每条记录的时间都采用实时监督，对补记、重写的内容留下记录前后的痕迹，这样，既能保证病历的真实性，维护了医患双方的合法权益，也提高了医护人员的法律意识。
结语：
电子病历作为医疗信息化建设的重要组成部分，已经面临着一个崭新的前所未有的历史阶段。在临床中积极推进电子病历，提高病历服务质量，改进病历管理流程，实现“以人为本，实行优质服务”的医院管理核心理念，是医院管理的重要内容，它必定会加快我国医院信息现代化管理的进程。
参考文献：
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