高雪萍马梅
(新疆昌吉州中医医院超声科831100)
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0201-01
超声检查具有简单方便、无创、及时等特点，现已被广泛的应用于临床，近年来，随着彩色多普勒超声(ColordopplerFlowImaging,CDFI)和经阴道超声(TransvaginalSonography,TVS)在妇科广泛应用，不仅在形态学的观察水平上有了很大的提高，而且由于增加了血流信息，从而实现了“形态学-血流动力学”相结合的联合诊断，是筛查妇科疾病的有效措施，它能够及早发现和及时治疗妇科疾病，并且可以及时控制某些疾病的发展，降低死亡率，进一步拓宽了超声诊断在妇科的应用范围。
1.彩色多普勒超声
彩色多普勒血流成像：CDFI为妇科疾病的鉴别诊断及肿块的良恶性判断提供了血流动力学及血流形态学方面的信息。子宫肌瘤的周边可见环状或半环状血流的特征与子宫腺肌症子宫肌层内血流稀少及子宫动脉阻力相对增高是二者鉴别诊断的要点，对双侧附件区有无异常包块，包块大小、形态、边界、内部回声特点，腹腔或盆腔有无液性暗区。对滋养细胞肿瘤的诊断在二维图像的基础上增加了血流信息的观察，CDFI可见肿瘤内血供丰富，多为搏动性动脉频谱，RI常小于0.4，同时子宫动脉阻力指数也降低，结合血、尿HCG检查更具有特异性诊断价值。子宫内膜癌按其病灶大小、范围、浸润深度不等，病灶内可出现高速低阻血流。卵巢恶性肿瘤，其实质部分血流丰富，可见搏动性血流，RI常小于0.4。
彩色多普勒能量图：彩色多普勒因成像原理与普通CDFI不同，因而具有不受声束与血流之间夹角影响、能探测到低速血流、无混叠现象、血流连续性好、信噪比高等优点，其敏感性为普通CDFI的3～5倍，因而对细小低速血流显示更清晰，可在妇科疾病特别是妇科肿瘤的应用方面发挥较大的作用。
2.腔内超声
经阴道超声：经阴道超声因探头工作频率高，探头在阴道内紧贴宫颈与阴道穹隆，盆腔脏器处于声场的近区，盆腔器官声像图更加清晰，扫查视角大，且不需充盈膀胱，也不受肥胖、多重反射、肠气等因素的影响，是经腹超声良好的补充。
妇科常见的急腹症有宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等。宫外孕是妇科最常见的急腹症，危害极大，发生率为妊娠的1：50～1：300[1]，早期诊断有助于避免孕囊破裂及休克的发生。其诊断依据：有停经史或阴道不规则流血，HCG阳性，附件区探及混合性肿块。经阴道超声扫查(TVS)可提高其诊断率，尤其在输卵管妊娠早期，内出血量不多，TVS比腹部超声敏感的多。卵巢囊肿蒂扭转表现为发病急，疼痛剧烈，无停经史，附件区见囊肿声像。当囊肿蒂完全扭转后引起动脉血流受阻，表现为囊壁水肿增厚；不完全扭转可出现囊肿变形坏死，继发感染和破裂[2]。黄体破裂表现为下腹突发性疼痛，无停经史，附件区不均质包块，腹盆腔出现积液，本组2例合并宫内妊娠，HCG阳性，而误诊为宫外孕。盆腔炎性包块表现为附件区不规则或条索状中低回声区，盆腔混合性包块，盆腔积液，结合临床症状及血象，HCG阴性，可以做出诊断。
对于妇科急腹症的声像图特征诊断清晰，例如：
(1)宫外孕：宫内未见妊娠囊，附件区出现混合性肿块，肿块多与同侧卵巢有错位运动，部分可有完整妊娠囊，可见胚芽组织及胎心搏动。宫外孕流产或破裂后，腹腔内可见移动性液性暗区。
(2)黄体囊肿破裂：声像图表现为附件区非均质包块，内多有欠规则的无回声区，囊壁内陷，不规则，彩色多普勒无血流信号，盆腔出现积液。
(3)卵巢囊肿蒂扭转：附件区探及囊性肿块，囊壁增厚，毛糙，囊内出血可见囊内透声差。盆腔内可见液性暗区。
(4)盆腔炎性包块：一侧或双侧附件区探及不规则或条索状中低回声区，边界模糊，或不规则混合型包块，内呈低回声，边界不清，可与子宫粘连。盆腔可见液性暗区。
TVS对子宫腔内病变及子宫内膜的观察能提供更为清晰的图像，月经周期中随卵巢激素水平变化对子宫内膜的影响TVS图像较TAS图像更为清晰，更有利于对子宫内膜癌、粘膜下小肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长等的诊断与鉴别诊断。对3mm的粘膜下肌瘤可作出明确诊断，且TVS的CDFI能检测到蒂部血流信号，可与子宫内膜息肉鉴别，后者一般无血流信号。
TVS对绝经后妇女子宫内膜出血的病因诊断，对子宫内膜癌的筛选普查以及对内膜癌的分期亦有重要的临床应用价值。TVS可根据内膜与肌层之间的低回声晕的断裂与否对内膜癌的浸润深度作出判断，内膜癌浸润肌层的深度以及是否累及宫颈管对术前选择手术方式，是否加用化疗有重要意义。
TVS的特点使其能探测到TAS难以发现的盆腔少量腹水和小的复发肿块，可克服术后或放疗后器官粘连造成的解剖结构变化带来的不利影响，可用于肿瘤局部复发的监测。
TVS能更清晰地显示滋养细胞肿瘤侵入子宫肌层部位程度，肿瘤侵犯部位呈极丰富的血流信号，RI下降，尚能用以观察治疗后病灶及血流的变化，判断疗效等。
TVS对严重阴道炎、月经期、老年性阴道萎缩以及阴道畸形者进行检查受到限制。盆腔肿块大于10cm者因TVS显示范围有限，需联合应用TAS与TVS方能获得充足的诊断信息。
宫腔内超声：宫腔内超声探头直径约2～7mm，操作须在无菌条件下进行。采用特制的经宫腔探头，探头顶部、中部及下部有不同频率的换能器。宫腔内超声探头频率较高，7.5～20MHz不等，分辨力更高，图像更清晰，不受子宫位置的影响，可弥补TAS及TVS等的不足。宫腔内超声多用于观察子宫内膜、肌层及宫颈的较小病变，对子宫内膜及肌层浸润深度或宫颈累及程度的术前判断很有价值。对内膜息肉、内膜增生过长、子宫小肌瘤、滋养细胞疾病的诊断也有帮助。因宫腔内超声探头频率较高，其声束穿透深度仅20mm左右，故只对较小病变显示较清晰，在诊断输卵管及卵巢疾病方面有一定局限性。此外，宫腔内超声在生殖道急性炎症期禁忌使用；在妊娠期不适用；宫颈管不能扩张，探头不能通过宫颈管时不能使用。而且还有造成内膜、肌层损伤，甚至穿孔、感染等并发症的可能，因此应严格掌握适应征。
总之，随着各种新技术的不断应用，超声在妇科疾病的应用范围与深度方面不断取得进步，对引起妇科急腹症的病因、病变部位、病变性质等给临床提供可靠诊断依据，具有重要诊断价值。已经成为妇科疾病的首选检查方法，今后超声检查技术仍将不断向前发展并提供给妇科医生更直观、精确的诊断信息，从而更好地为临床服务。