方亚祥（江苏省泰州市第四人民院中医科江苏泰州225300）
【中图分类号】R816【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0045-03
【摘要】逍遥散是和解剂中调和肝脾之要方，主治肝郁血虚脾弱证。本文举例总结了近二十年来临床运用逍遥散在治疗郁证、更年期综合征、黄褐斑、慢性结肠炎四种疾病的治疗体会。
逍遥散是和解剂中调和肝脾之要方，临床中运用十分广泛，每每取得较好的效果。本文总结了近二十年的临床实践中，该方对部分病种治疗的体会。
1逍遥散方药解析
此方始载于宋代·陈师文《太平惠民合剂局方》，源自汉代张仲景的经方四逆散和当归芍药散。其组成为四逆散易枳实合当归芍药散去泽泻、川芎加生姜、薄荷组成，即柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨姜8味药组成。主治肝郁血虚，脾失健运而见两胁胀痛，头昏目弦，口燥咽干，神疲乏力，抑郁不乐，乳房胀痛，月经不调等。方中柴胡疏肝解郁，以顺肝性；当归、白芍养肝血，柔肝体，帮助柴胡恢复肝正常的顺达之性；白术、茯苓益气健脾，促进气血生化；甘草配合茯苓、白术以益气健脾，配白芍以缓急止痛；薄荷辛凉，助柴胡以疏肝气、解郁热；煨姜温运和中，且能辛散达邪，助柴胡、薄荷疏肝，助茯苓、白术以健脾胃。以上诸药相配，体现了肝脾同治，气血兼顾，重在治肝之法，使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补，则诸症自愈。该方在立法上体现了“木郁则达之”、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则。
当今社会，生活节奏快，工作压力大，由于长期的情绪紧张、忧思、恼怒，导致人体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调，情志致病较为普遍。因此气机不畅是现代社会疾病的主要病因之一，临床中我们强调气机调畅。百病生于气，气贵顺，血贵行，气血调和，百病不生；气不顺则血不行，气血不和，百病丛生。正如《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”。五脏中肝为刚脏，体阴而用阳，肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血。肝主疏泄的根本作用在于调畅气机，若肝失疏泄，则气机的疏通和畅达则会受阻，从而形成气机郁结的病理变化。另外在反复的持久性情志异常情况下，也可影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结。不论气机怫郁，或情志致病，主要责之于肝，肝病又可延及他脏，易于伤脾、变生痰浊、郁火、血瘀、湿聚、食滞、心神失养等，临证中当从肝、脾、心论治，以逍遥散为基本方，配以相应的化痰、清火、活血、化湿、通滞、宁心等治法。临症加减，广泛应用于病机属于肝郁脾虚为主的各科疾病，每获良效。
2病案举例
2.1郁证
李某，女，60岁，农村妇女，1998年6月初诊。患者两胁胀痛，腹胀嗳气，不思饮食加重十余天，伴有悲忧善哭，疲乏无力，失眠多梦。舌淡苔白腻脉细弦而滑。追问病因，家庭不和数十年，常受家庭暴力，长年郁郁寡欢，半月前被驱出家门，寄居女婿家而发本病。证属肝郁脾虚，痰湿内阻，心神失养。治以疏肝健脾，化痰去湿，宁心安神。方用逍遥散加减。酒制柴胡8g，佛手10克，陈皮9克，全当归10g，大白芍10g，炒白术10g，茯苓10g，茯神10g，薏苡仁10克，酸枣仁10克，小麦12克，大枣10g，炙甘草5g。服五剂后胁痛消失，其余诸症大减。继服10剂后诸症基本消失。因其家庭原因每年都发类似症状，均以逍遥为主方10余剂药即能取效。
按郁证的病因是情志内伤，病理变化和心、肝、脾关系密切。气郁常是诸郁的先导，气郁日久，影响及血，则血行不畅，而致血郁；气郁化火，又可形成火郁；气滞不行，津液凝聚成痰，可致痰郁；脾运不健，或水湿停聚而成湿郁；或食积不消而成食郁。至于悲哀伤心，则可出现悲伤欲哭等心神不宁之症。六郁一般多属实证，若病久伤及心、肝、脾三脏气血，则多属虚证。临床验证强调以疏肝为主，随各种兼夹症变化加以变通。
2.2更年期综合征
林某，女，48岁，于2009年4月初诊。患者停经1年余，伴情绪不稳，急躁易怒，口干而苦，腰酸耳鸣，头痛目赤，胸闷胁胀，胃纳欠香，失眠多梦，阵阵烘热，汗出，，舌红少苔，脉弦细数。证属肝郁气滞，肝肾阴虚。治拟疏肝滋阴。方用逍遥散合地黄汤加减。药用：蜜制柴胡8g，全当归10g，大白芍10g，白术10g，茯苓10g，茯神10g，生地10克，怀山药10克，山萸肉10克，丹皮10克，山栀10克，浮小麦15克，糯稻根15克，大枣10g，远志10克，夜交藤10克，炙甘草5g，上药6剂诸症减轻，睡眠大为好转。减山栀、远志、夜交藤，再6剂，烘热出汗消失。继服12剂，诸恙悉平。
按更年期综合症在中医学亦有称“经断前后诸证”。多因妇女将届经断之年，先天肾气渐衰，任脉虚，太冲脉衰，天癸将竭，导致机体阴阳失稀，或肾阴不足，阳失潜藏；或肾阳虚衰，经脉失于温养而出现一系列脏腑功能紊乱的症候。一般认为乃肾气虚衰引起诸脏乃至全身机能减退，强调从肾论治。但因“经断前后诸证”困扰，长期力不从心，情绪低下，肝郁气滞，甚至郁而化火的患者占有很大比重。辨证当从本虚标实证，本虚为肾气衰退，标实为木郁化火，治当急则治标，后予扶正法。初诊以丹栀逍遥散疏肝泻火，生地、丹皮兹阴潜阳，助以甘麦大枣汤养心安神，浮小麦、糯稻根清热敛汗。值得一提的浮小麦、糯稻根对本病的烘热出汗疗效非常显著；逍遥散合地黄汤加远志、夜交藤则安神效果理想。
2.3黄褐斑
陈某，女，38岁，于2008年7月初诊。患者颜面黄褐斑半年，月经失调，色黯夹血块量少，腹胀纳呆，喜叹息肢冷，舌有齿印，苔薄白，脉弦细。中医证属肝郁脾肾虚兼有血瘀。治疗方法：疏肝理气，调养冲任，健脾养血。方药组成：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，木香6g，砂仁6g,党参10g,茯苓12g，山药12g，薄荷（后下）7g，川芎5g，郁金10g,三七10g,熟地15g，仙茅10g,仙灵脾10g,生姜3片，甘草3g。上药7剂后面部色素斑颜色变浅，月经量增加，色红，无腹胀。后续服中药调理6个月经周期，面部色素斑消退，月经按期来潮量正常。
按黄褐斑，中医属“黧黑斑、面尘”范畴。该病的发生原因较多，我们在临床实践中体会到，黄褐斑患者多数已婚，有情志不畅和月经不调史，妊娠期高发，因此，治疗以疏肝解郁益肾调理冲任为核心，兼顾活血、祛浊等随证治疗，此患者属肝郁气结，脾肾两虚，气血运行不畅，致颜面部气血失和，而为本病。治疗予逍遥散疏肝解郁，健脾助运，熟地、山药、仙茅、仙灵脾补肾健脾，并加入川芎、郁金、三七活血化瘀。现代研究发现当归、郁金、三七等药物具有抑制黑色素形成、增加血液循环、促进新陈代谢，对恢复皮肤光亮洁白具有良好的治疗作用。此外，在用药的时间上，我们主张月经将至时用药方法，不仅有利于调补冲任，同时避免了长时间吃中药引起的胃肠道的不适。
2.4慢性结肠炎
夏某，男，60岁。于2009年6月初诊。患者腹泻反复发展3个月，腹中疼痛，肠鸣腹泻，痛则欲解，便后痛减，有里急后重感，偶有脓血，每因情志因素而发，肠镜诊断为“溃疡性结肠炎”，予口服聚克（复合乳酸菌胶囊）、地塞米松灌肠，好转不明显，转我科就诊。察之舌红，苔薄腻微黄，脉弦。证属肝郁伴湿热蕴脾。治当疏肝清热除湿，方选：逍遥散加味。药用：柴胡10g，茯苓10g，白术10g，当归12g，白芍12g，丹皮10g,山栀10g,败酱草10g，红藤10g,川连5g,广陈皮9g，防风10g，炙甘草3g，每日1剂，水煎服。上药连服7剂。腹泻、里急后重症状改善，大便每日1-2次，纳差加入党参、山药各15g，继服1个月，患者大便如常。按此疾属中医“泄泻”范畴。本案乃为肝郁乘脾，湿困脾土之泄泻。
按此疾属中医“泄泻”范畴。本案乃为肝郁乘脾，湿困脾土郁而化热，热伤血络之泄泻。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随遇而发，此肝脾两脏之病。盖肝木克土，脾气受伤使然”。方以逍遥散抑木扶土，加广陈皮、防风与逍遥散中白芍、白术有痛泻要方之意，即白术燥湿健脾，白芍养血泻肝，陈皮理气醒脾，防风散肝舒脾。四药相配，可以补脾土而泻肝木，调气机以止痛泻。后考虑患者脾气不足，加用党参、炒山药以益气健脾助运。诸药合配，肝郁得解，脾气得健，湿热得清，腹泻得以痊愈。
以上四种疾病只是逍遥散临证运用的疗效显著的部分疾病，该方也常用于慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、乳腺小叶增生、经期紧张症、痛经、盆腔炎、子宫肌瘤等。其运用范围很广，本人在临床中只要以肝郁脾虚为主之证，用之往往见效。值得一提的是郁证中逍遥散加宁心安神之品，往往宁心安神非常疗效显著；更年期综合证中潮热自汗，逍遥散加浮小麦、糯稻根敛汉作用往往三剂之内即获明显效果；逍遥散配川芎、郁金、三七对黄褐斑的治疗也是百试不爽；在慢性结肠炎的治疗中逍遥合痛泻要方也是疗效确切的组合。另外本方中的柴胡剂量宜在6-10克之间，太大则以清热、清胆、截疟功效为主；太小则以升阳举陷的功效为主。