陈爱兰1何志裕1王慧勇1潘秀娣1陆冬晓1区碧如1曾昭华1陆东风1陈新宇2
（1广州医科大学附属第一医院心血管内科510120）
（2广州医科大学病原微生物教研室510182）
【摘要】本文就心内科临床实习医生在临床医疗实践中医患沟通存在的问题进行了探讨，提出了相应的对策和解决方法，让学生在理论上和实践中不断提高医患交流能力，取得患者的信任，减少医患矛盾的发生，更好的投入临床工作中，有利于提升自己的临床诊治水平。
【关键词】心内科实习医生医患沟通
【中图分类号】R192.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0020-02
随着医学模式向生物—心理—社会的转变[1]，打破了长期以来医疗实践中就病论病的纯生物模式，提出了“以患者为中心”，从人的整体出发去认识、治疗患者，深入患者的深层次心理、人格结构和社会生活等方面，去认识、揭示病因。良好的医患关系常常使医疗诊治事半功倍。
一、临床医疗工作对医学生医患沟通能力的要求
近年来，我国各地各级医疗机构的医疗纠纷数量呈逐年上升趋势，医患冲突不断加剧，医患矛盾不断加深[2]。医患纠纷已成为当今社会和政府十分敏感的问题，也是影响社会安定、和谐的重要因素[3]，而造成这些医患纠纷的原因中，真正由医疗事故引起的仅占3%左右，绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不足[4]。
世界医学教育联合会《福冈宣言》指出:“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样,是无能力的表现。”沟通能力是医疗活动的基础[5]。良好的沟通技巧有助于收集信息、诊断、治疗和患者教育。
二、心内科实习医生医患沟通面临的问题及影响
我国的高等医学教育主要借鉴了前苏联医学教育的模式,这种模式注重医学生职业技能的培养,而忽视医患沟通能力的培养。医学生进入医院见习或实习后往往难以适应医疗工作。总结我院心内科教学中普遍存在以下问题：1.在课程教学中，心血管内科基本理论知识多、复杂、难理解，涉及很多微创介入手术，往往重理论知识，轻社科人文知识，把医学作为一种技术来掌握。表现为不愿意向患者多解释，对患者不够尊重，不理解他们的情绪，缺乏人文关怀与情感交流。2.在临床教学中重技术性医患关系，轻非技术性医患关系。在临床带教中老师往往偏重专业知识的传授，欠缺交流技能的培训，在医患沟通中只停留在询问病史上，没有在比较大的范围内使病人感到心理舒适。3.实习生出科考试及毕业考试都过分侧重技术考试，注重诊断、治疗及各类技术操作考核，而对如何与患者交流、交代病情和治疗方案等都重视不够，造成实习生缺乏人际沟通能力和对策，与病人或其家属交往中常表现出自信心不足、紧张、焦虑等[6]。
医患关系紧张也影响了医院的教学秩序及带教老师和学生的积极性。近年来不断升级的医患纠纷使带教老师顾虑重重，怕担风险。患者不配合、老师不敢教、学生不敢做，实习生动手机会越来越少，严重影响临床教学质量。
三、提高实习医生医患沟通的策略
1.提高实习医生的医患沟通意识
古人说得好：凡事预则立，不预则废。它强调的是防患于未然的重要性。我们的做法是在学生进入临床实习的第一天，先从实际出发，告知目前医疗大环境，并从理论上讲解医患交流的重要性，以及历届实习生出现医患矛盾的案例，并对为什么发生这些矛盾进行原因分析，使学生避免此类矛盾重复发生，提高实习医生的医患沟通意识。
2.培训医患关系思维模式
在交流过程中如何实现有效的互动和良好的沟通，我们认为掌握几种医患关系的模式非常重要，学生面对患者时能够结合实际，把握方向，适应不同的情景。Seaz-Hollender(萨斯—霍伦德)的医患三模式在我国受到普遍认同，他们在实际工作中发现患者症状的严重程度和可治愈性是影响医患互动的关键因素，并根据患者的病症将医患关系分为三种可能的模式，即：主动—被动模式；指导—合作模式；共同参与模式[7]。
主动-被动模式：适用于心内科急症抢救治疗的情况，如急性心力衰竭、急性冠脉综合症等，此时患者病情严重，难以表述主观意识而相对无助。在这种模式中，医方是主动的，患方是被动的。它有利于充分发挥医方的主导作用和能动性，有利于紧急救治，但是却不利于了解患者的疾苦和感受，不利于患者对医疗过程的监督，易导致误诊、漏诊。它典型地反映了医患之间不平等的地位和作用。该模式也适用于那些毫无医学知识、参与意识淡薄、消极被动的患者。
指导-合作模式：在大多数情况下，患者求医的目的通常是为了减轻一般疾病的症状，如稳定型心绞痛、初发高血压、心肌病等。患者知道疾病的发展，有能力判断疾病的治疗过程，并能与医生合作。在这种情况下，患者求医是因为医生可以提供必要的照顾。医生通过诊断、分析和治疗，指导病人，而病人则为医生的指导提供必要的信息，并依照医生的指导进行合作。在此模式中，患者尽管能够主动地反映自己的病情，医生能够表现出适当的倾听，但最终的决定权仍然是医生，患者只能按照医生的决定行事。
共同参与模式：针对慢性疾病及有一定医学常识的患者。心血管疾病大多数是慢性疾病，需要长期跟踪和随访。在该模式中患者不仅主动配合，还要进一步参与医生的工作，共同合作来控制疾病。如慢性高血压、冠心病患者，要通过调整饮食或进行锻炼来修正他们的生活方式。其中的医患关系犹如成人与成人之间的关系，其中一方具有另一方所需要的特殊知识。此外，该模式也适用于疾病预防的情况，如高脂血症、肥胖，在预防保健中医生帮助病人自助，求医者可以通过定期求医进行预防性保健。在该种模式中，医生只是为患者提供不同的治疗方案，告知每一种方案的利弊，但最终的选择权掌握在患者手早。
3.重视口头语言沟通的艺术
早在自然哲学时期，希波克拉底就意识到了语言的治疗作用，指出：医生有两样东西能治病一是语言，二是药物，并将语言放在药物治疗之前加以强调。从临床伦理的视角出发，提出正确通俗的信息说明技能，指出患者信息的提问技能、共感的语言表达技能为医生必备的语言沟通技能。例如，医生不使用“心悸”这样的专业术语询问症状，而是问患者：“您觉得心脏不舒服，心跳心慌，有时候感到心脏强烈的跳动吗?”，又如冠心病患者要行“经皮冠状动脉腔内成形术”，医生应该画一个示意图，并告诉患者“通血管”治疗，如“呼吸困难”，医生可以问“患者平时走路、上楼梯是否觉得气喘或憋闷”。正确通俗的信息说明技能是医生与患者进行语言沟通最重要的也是最基本的技能，是医患之间信息共有、达成共识的基础。
4.在医疗实践中把握关键信息沟通和及时反馈
实习医生在病情告知、知情同意、治疗风险、医疗费用、注意事项以及患者的心理状态等方面实际经验欠缺，我们事先跟实习医生沟通好，并做相关法律培训，以避免出现严重医疗纠纷。实习医生要加强信息的有效传递，及时将关键、重要的信息反馈给上级带教老师，带教老师鼓励和引导学生积极主动参与医疗实践活动。
总结
良好的医患沟通能减轻患者对疾病的恐惧、焦虑和对未来的不确定感，同时增加患者对治疗的满意度、对疾病的控制感及战胜疾病的信心。心内科实习医生掌握医患沟通相关知识和沟通技巧有更高的理论和现实的意义，可以为自己营造良好的学习机会，更好投入到临床工作中，提高自己的临床诊治水平。
参考文献
[1]EngelGL.Theneedforanewmedicalmodel:achallengeforbiomedicine[J].Science,1977,196:129-I36.
[2]吴卫青，江一峰.医疗纠纷中的患方行为、态度及诉求分析[J].中国医学伦理学，2010；23（2）：24-25.
[3]杨慷，唐勇，张永强，周世骥，刘长安.如何培养实习医学生医患沟通意识[J].检验医学与临床，2009；6（1O）：811-812.
[4]盛惠英，肖金华.对医患沟通重要性的几点认识[J].中国中医药，2006，7（6）：190-191.
[5]EpsteinRM,HundertEM.Definingandassessingprofessionalcompetence[J].JAMA,2002,287:226–235.
[6]JoBrown,朱春艳.临床沟通如何成为英国医学教育的核心部分.复旦教育论坛,2008,6:93-96.
[7][美]T．s．萨斯，M．H．荷伦德.医生一病人关系的墓奉模型.医学与哲学，1980,(3):86.
2011广州医学院教育科规划课题立项支助：实习医生医患沟通的实践培训和系统构建；中华医学会教育分会课题：TBL教学法在“南山班”卓越医学人才培养的实践研究（No.2012-FF-56）