论文摘要
研究背景与目的:血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病,呈现凝血因子数量或分子结构异常而使血液不能正常凝固,使患者终身具有自发性或轻微创伤后出血倾向。血友病A是由于凝血因子Ⅷ缺乏所引起的X连锁隐性遗传性出血性疾病。FⅧ基因位于X染色体长臂末端(Xq28),长约186kb,由26个外显子和25个内含子组成。其中内含子22的染色体倒位可见于40-50%重型血友病A患者。FⅧ是血浆中的糖蛋白,在内源性凝血系统中Ca2+及磷脂酶的存在下,以辅酶的形式参与FⅨa对FⅩ的激活,血浆中FⅧ与Von Willebrand因子形成复合物。FⅧ促凝成分(Ⅷ:C)减少或缺乏是血友病A的发病原因。替代治疗是血友病A目前最主要的治疗方法,从最初的输注全血、新鲜血浆和冷沉淀,逐渐发展到使用血浆源性的Ⅷ因子浓缩物。然而这些血制品的频繁输注明显增加了血友病A患者HBV、HCV、HIV等血源性病毒感染的发生率。拜科奇(Kogenate FS)是一种基因重组Ⅷ因子制剂,不含任何人和动物血浆蛋白成分,可以避免以上感染的发生。北美和欧洲等多中心临床研究已经证明,拜科奇在血友病A患者中具有较好的有效性和安全性;在亚洲的日本也报道有较好的有效性及安全性;07年杨仁池等首次报道了天津、安徽、北京和广州4个血友病中心的49例患者使用拜科奇的初步观察,显示拜科奇在中国血友病A人群中具有较好的有效性和安全性。然而,目前重型血友病A患者最严重的治疗相关并发症是FⅧ抑制物的产生问题。FⅧ抑制物是一种可以中和FⅧ活性的抗体,分为同种抗体和自身免疫性抗体两大类。Fulcher等证实FⅧ抑制物多数为多克隆IgG型抗体,IgM或IgA型少见。其IgG亚型以IgG4为主,兼有IgG1表达;轻链以κ型居多,亦有λ型或κ与λ混合型者。FⅧ抑制物的产生受遗传和环境因素影响,其中遗传因素包括:FⅧ基因突变类型、疾病的严重度、抑制物家族史、种族和HLA基因型:环境因素包括:首次使用FⅧ制剂的年龄、FⅧ暴露天数、患者免疫状态及伴随炎症因素等。早期的研究报道显示,血浆源性的FⅧ浓缩物在全体血友病A患者中抑制物的发病率为6-15%,其中重型血友病A患者抑制物的发生率可高达21%。在重组FⅧ制剂出现后,这种超纯度的产品是否会增加抑制物的发生率引起了争议。早期的小样本研究结果显示,重组FⅧ制剂在既往未接受过治疗的血友病A患者中抑制物的发生率为24-29%,因而推测这种超纯度的重组FⅧ制剂可能增加抑制物的发生率,但08年Musso.R等报道显示,在暴露天数<20天的患者中,抑制物的产生率为8.0%。近期的前瞻性研究结果显示,血浆源性的FⅧ制剂与重组FⅧ制剂抑制物的产生率相当。然而,重组FⅧ制剂在中国血友病A患者中抑制物的产生率尚未有报道。本研究拟对拜科奇在中国血友病A的有效性及安全性进行初步评估,追踪观察其抑制物发生率;并对抑制物阳性的患者进行追踪观察其抑制物滴度的变化,抑制物的免疫球蛋白类型及其浓度、亚型及其浓度。研究资料与方法:1、病例资料我院30例血友病A患者,男性,中位年龄23.5岁(1-44岁)。其中重型(FⅧ:C<1%)8人,中型(FⅧ:C1-5%)18人,轻型(FⅧ:C>5%)4人;因不同部位急性出血而入组本研究,其中关节出血17人,肌肉出血4人,牙龈出血3人,皮下血肿1人,血尿3人及消化道出血2人;出血事件发生至首次用药中位时间12h(0.5-24h)。FⅧ暴露天数≤20天者3人,20-100天者6人,≥100天者21人。其中11例患者于第1次用药后进行了有效性及安全性评估,并于首次用药后4周、1年及2年随访监测其FⅧ抑制物产生情况;另19例患者于本研究第1次用药后观察其临床止血疗效及4周后做抑制物检测。所有患者于本研究首次用药后4周内仅限使用拜科奇,之后随访2年期间则不限使用FⅧ制剂品种。2、重组人凝血因子Ⅷ(拜科奇,Kogenate.FS)拜科奇是采用重组DNA技术产生的FⅧ全长制剂,使用蔗糖作为稳定剂,在纯化、制剂等生产过程中不含任何附加人或动物蛋白成分。是经国家食品药品监督管理局批准,由美国拜耳公司捐赠(批号:27N19R1)。在本组患者中用法:每次13.6-43.5 IU/Kg,缓慢静注,每日1~2次,直至本次出血事件缓解。3、检测指标30例患者于首次使用拜科奇4周后进行FⅧ抑制物检测,其中11例患者在第1次用药前进行血常规、尿便常规、肝肾功、HBV、HCV、HIV、FⅧ抑制物、FⅧ活性测定,并于第1次用药后10min、60min进行FⅧ活性测定,治疗结束后进行FⅧ抑制物、血常规、肝肾功、HBV、HCV、HIV测定,并随访2年,于用药后1年、2年再次进行抑制物检测。FⅧ活性测定:一期法,采用SYSMEX CA1500全自动凝血分析仪;FⅧ抑制物测定:Bethesda法,采用SYSMEX CA1500全自动凝血分析仪;免疫球蛋白IgG、IgA、IgM定量测定:透射比浊法,采用OLYMPUSAU5400全自动生化分析仪;免疫球蛋白轻链κ、λ定量测定:散射比浊法,采用BN Prospec血浆蛋白分析仪;IgG亚型及浓度测定:ELISA,采用BIO-RAD洗板机和酶标分析仪。4、疗效判断显效:出血停止,且第一次用药10min或60min后FⅧ升高达到或接近预期水平;好转:出血症状改善;无效:出血症状无改善或者加重。结果与讨论:1、有效性观察本组30例患者共输注重组FⅧ70次,共51294IU;尽管急性出血事件后首次输注拜科奇的中位时间为12h(0.5-24h),较国外2h及时治疗标准延迟,仍然在用药后迅速获较好疗效,每次出血事件约86.7%的患者在≤3次输注即可缓解症状,出血症状停止。全部30例治疗显效率高达100%;其中11例患者监测用药后10min、60min体内FⅧ水平明显提高,达到或接近预期升高值,与国内外报道其有效性的结果基本一致。2、安全性观察30例患者在用药期间无任何不良反应出现,其中11例患者在用药后血常规、尿便常规、肝肾功、HBV、HCV、HIV较用药前无改变,提示拜科奇在中国血友病A患者中同样具有较好的安全性,与杨仁池等报道结果一致。3、抑制物产生率本组30例患者在首次使用基因重组FⅧ制剂(拜科奇)4周后检测FⅧ抑制物,仅发现1例阳性,其抑制物滴度为256 BU,2月后复查其滴度下降为32 BU。由于中国患者目前多为既往仅接受少量因子治疗的抑制物产生较危险的人群,尤其本组有9例(占30%)暴露天数<100天者;而且,11例患者随访2年,期间至少2次出血事件使用拜科奇治疗,每次需要注射的次数1-2次,每次13.6-22.3IU/Kg,未见FⅧ抑制物发生随时间有增加的趋势。小样本初步观察提示,在中国血友病A人群中,重组人凝血因子Ⅷ(拜科奇)使用后抑制物产生率较低,仅为3.3%(1/30)。本组患者拜科奇使用后抑制物产生率明显低于国外报道结果,其原因可能与本研究观察的中国血友病A患者短期内使用拜科奇的频度及剂量(4周内平均2.3次,每次13.6-43.5 IU/kg)均明显低于欧美及日本等发达国家患者的使用频度及剂量有关,但它反映了我国患者经济状况的真实情况,提示现时中国血友病A患者在FⅧ使用相对不足的情况下,重组人凝血因子Ⅷ使用后抑制物产生率尚不会高于欧美等国家报道的结果。4、抑制物免疫球蛋白类型、亚型及其浓度本研究使用拜科奇后出现的1例抑制物阳性患者,梁某,20岁,男性,无血友病家族史,出生后7个月时因外伤后出血不止于当地医院诊断为“血友病A”(当时因子浓度不详),每次出血采用新鲜血浆及冷沉淀治疗,约2年前开始使用血浆源性FⅧ浓缩物,本研究前FⅧ暴露天数>100天,首次使用拜科奇1236IU(19 IU/kg)后4周出现FⅧ抑制物,滴度为256 BU,2月后复查抑制物滴度降为32BU。该患者血常规、肝肾功、血沉、自身抗体、抗心磷脂抗体、补体C3、C4、抗链球菌溶血素“O”(ASO)、类风湿因子(RF)正常,狼疮抗凝物38.7(参考值31-44),凝血象除APTT明显延长外均正常;免疫球蛋白IgG 17.37g/L(参考值7.0-16.0g/L),IgA浓度为1.39 g/L(参考值0.7-4.0g/L),IgM浓度为1.64g/L(参考值0.4-2.3g/L);血清IgG1浓度为7.95g/L(参考值4.9-11.4g/L),IgG2浓度为5.23g/L(参考值1.5-6.4g/L),IgG3浓度为0.58g/L(参考值0.2-1.1g/L),IgG4浓度为2.58g/L(参考值0.08-1.4g/L);κ轻链浓度为6.17g/L(参考值1.7-3.7g/L),λ轻链浓度为2.77g/L(参考值0.9-2.1g/L)。该患者除血友病外无任何疾病史,无伴发热及免疫异常现象,经初步检测判定该患者FⅧ抑制物为IgG型,IgG4亚型,κ与λ均升高,为κ和λ混合型。结论:1、重组人凝血因子Ⅷ(拜科奇,Kogenate FS)在本研究组中国血友病A患者使用中,具有较好的有效性、安全性及较低的短期抑制物产生率(3.3%,1/30),且未发现长期随访中抑制物产生的增加。2、本研究发现1例重组人凝血因子Ⅷ抑制物阳性患者,抑制物为高滴度256 BU,但短期可迅速降低。此患者FⅧ抑制物为IgG型,浓度为17.37g/L;IgG4亚型浓度为2583mg/L,且为κ与λ混合型。