黑龙江省依兰县中医院154800
【摘要】目的：探讨妊娠期高血压疾病患者肾功能损害的临床处理。方法：选取2017年1月~2018年12月收治的妊娠期高血压疾病肾功能损害30例的临床治疗及预防方法进行分析。结果：30例患者经临床治疗显效7例，有效14例，无效6例，总有效率80%。结论：积极治疗妊娠期高血压疾病，给与严密的监测和做相应的处理以改善孕妇及产儿的预后，具有十分重要的意义。
【关键词】妊娠期高血压；肾功能损害；治疗；预防
妊娠期高血压疾病的基本病变是全身小动脉痉挛，病情严重时会引起心、肝、脑、肾等多脏器功能改变，但临床上妊娠期高血压疾病并发急性肾衰竭并不多见。肾衰竭的特点是少尿、无尿，血清中尿素氮、肌酐逐渐上升。妊娠期高血压疾病合并急性肾衰竭时，孕产妇病死率为18.75%～42%，及时去除致病因素，积极恰当的抢救措施对妊娠期高血压疾病合并急性肾衰竭患者的预后至关重要。选取2017年1月~2018年12月收治的妊娠期高血压疾病肾功能损害30例的临床治疗及预防方法分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组收治的妊娠期高血压患者并发肾功能损害患者30例，年龄23~39岁，平均年龄29±2.5岁；孕周27~40周，平均35±2周。血压≥140/90mmHg，水肿，蛋白尿≥300mg/24h或（+）。伴有上腹不适，头晕、头痛等症状。突发少尿；尿比重>1.020，尿沉渣正常或偶见透明管型，尿/血浆渗透压比>2：1，尿钠值<20mmol/L，尿/血肌酐比值>40：1，用利尿药物效果明显。
1.2方法
1.2.1功能性肾衰竭应首先补充血容量，解除血管痉挛，当血容量已补足，应给予利尿药，现有学者提出在补充白蛋白、血浆的基础上，可给予渗透性利尿药甘露醇，但既往研究表明，大量使用甘露醇会阻塞肾小管，可引起及加重急性肾衰竭，因此，其使用尚有争议。目前临床上应用较多的药物仍为呋塞米，用量可达60～100mg，同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以降低血压、扩张血管，并增加肾血流量。
1.2.2少尿期准确记录液体出入量，每日补液量不超过总排出量+500ml。不要轻易扩容治疗，否则易出现脑、肺水肿及心力衰竭。每日补充热能应>627kJ(1500kcal)，最初48～72h应禁用蛋白质，以后可按0.3～0.5g/(kg·d)补充蛋白质。热能可按每日126～146kJ/kg(30～35kcal/kg)的标准补充，可用5%～50%葡萄糖液及20%脂肪乳剂(糖、脂、热能比为2：1)。另以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充(以必需氨基酸为主)。为改善肾血流量，增加肾小球滤过率，一般给呋塞米20～40mg，无效可重复加倍使用，极量为1000mg/24h，主要不良反应为耳鸣及耳聋。还可使用利尿合剂，甘露醇的应用尚存在争议。扩张肾血管多选用多巴胺静脉滴注。多巴胺的特点是能兴奋肾脏的β受体，引起肾血管扩张，但避免剂量过大，因大剂量可兴奋a受体导致血管收缩。开始剂量用多巴胺20mg+5%葡萄糖液500ml，滴速2～5μg/(kg·min)。
高钾血症是急性肾衰的重要死因，血钾≥7mmol/L可发生严重心律紊乱、心跳骤停，因此必须积极治疗高钾血症。避免使用含钾青霉素、输注库存血。多主张急性肾小管坏死肾衰竭者应早期进行透析治疗，可使液体、蛋白质和钠的摄入不受限制，并减少感染及出血倾向等严重并发症的发生，可分为血液透析、腹膜透析和结肠透析3种方法。其中血液透析效果确切，疗效好。但有报道，血液透析可引起胎儿死亡，原因可能为血液透析中肝素引起胎儿广泛出血；或者损害子宫胎盘血液灌注，致胎儿宫内缺氧。因此，透析时机与方法的选择应根据母儿情况具体判定。各种操作均应加强无菌观念，预防感染发生，同时应选择无肾毒性或肾毒性较小的抗生素，如红霉素、青霉素、头孢菌素类等，可与甲硝唑联合以抑制革兰阴性杆菌及厌氧菌。不宜使用氨基糖苷类、四环素族及磺胺类药物等。
1.2.3多尿期应注意补充水分，防止低血容量；同时注意监测电解质平衡状态。血清钾<3.5mmol/L为低钾血症，易出现全身乏力、胸闷、心律失常之危险，应及时补充钾；血清钠<130mmol/L，注意低钠血症，易影响钠、钙泵，有使细胞水肿之危险，也应及时补充及纠正。当尿量过多时，可用醋酸去氧皮质酮3mg肌内注射以减少尿量。增强营养，增强机体抵抗力，注意预防感染，防止并发症的发生。
2结果
2.1疗效判断标准显效：临床症状、体征消失或基本消失，血压下降，血清、尿检测指标，各项指标达到正常范围；有效：临床症状基本消失或明显改善，血压下降达到正常范围，血清、尿检测指标接近正常。无效：未达到以上标准。总有效率=（显效+有效）/总例数*100%。
2.2治疗结果30例患者经临床治疗显效7例，有效14例，无效6例，总有效率80%。
3讨论
正常妊娠时，由于胎盘催乳激素(HPL)及游离血浆皮质激素增加以及孕期血容量增加和血液稀释等因素，都导致肾血流量和肾小球滤过率增加。而子痫前期患者尤其是重度子痫前期和子痫患者的肾活检表现为：肾小球上皮细胞肿胀、增大及血管减少。正常的细胞结构和完整的毛细血管亦减少，由于细胞肿胀，使管腔狭窄，导致血流量减少。肾小球病灶内可有大量成堆葡萄状脂质，并可形成硬化，内皮下有纤维样物质，可使肾小球前小动脉极度狭窄，所以重度子痫前期患者无论肾血流量或肾小球滤过率均明显下降。
在急性肾衰竭的初起阶段为功能性肾衰竭，由于血容量不足，机体代偿性进行血液重新分配，肾血流相对减少，临床表现为尿量减少，由于尿液浓缩，比重>1.020，尿沉渣检查尚正常，此时尚未发生组织学改变。由于致病因素持续存在，血流量进一步降低，为维持肾小球滤过率，出球小动脉代偿性收缩引起肾小管缺血、坏死，出现肾实质损伤。此期病变较轻时，可逐渐恢复，病变严重，肾血流量极度降低时，亦可遗留慢性肾功能不全。
妊娠期高血压疾病合并急性肾衰竭时，孕产妇病死率为18.75%～42%，主要死因为颅内出血、尿毒症、重度感染或多脏器功能衰竭。如前所述，单纯重度子痫前期患者(孕前无慢性高血压或肾病)产后长期随访，远期肾功能均可恢复并维持在正常范围。因此，及时去除致病因素，积极恰当的抢救措施对妊娠期高血压疾病合并急性肾衰竭患者的预后至关重要。
积极治疗妊娠期高血压疾病，掌握终止妊娠的时机及选择适当的分娩方式。动态观察尿量、尿酸、肌酐、尿素氮的变化，及早诊断肾衰。尿量25～30ml/h为正常，<17mi/h为少尿，<100mi/h为无尿。当尿少但比重高时，说明血液浓缩，血容量少，肾血流量不足影响滤过，应积极扩容解痉。当尿少、比重低时，说明肾功能不全，应注意尿素氮、肌酐的变化。孕期肾小球滤过率及有效肾血流量增加30%～50%，孕期尿素氮、肌酐不增加，因此血中含量相对下降，故孕期以尿素氮>13mg%，肌酐>0.7mg%为界进行观察。
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