沈文瑛（常州市儿童医院213003）
【摘要】目的探讨小儿先天性巨结肠症患儿灌肠的方法。方法将56例先天性巨结肠手术病例随机分为对照组28例（传统方法灌洗）；观察组28例（改良灌洗法）。对比两组患儿平均灌肠时间、灌肠天数、肠道清洁度。结果观察组的灌肠时间短于对照组、灌肠天数少于对照组；肠道清洁度优于对照组。结论采用改良灌肠法对先天性巨结肠患儿灌肠，减轻护理工作量、省时省力、可提高工作效率、减轻患儿痛苦及经济负担。
【关键词】巨结肠先天性灌肠
【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）26-0047-02
小儿先天性巨结肠是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形，也是常见复杂的神经系统的畸形［1］，粪便淤滞于近端结肠，使该肠段肥厚、扩张，扩张部分远端狭窄，临床表现以便秘为主。由于病变肠管神经节细胞缺如，使肠管处于持续痉挛状态，蠕动消失，形成非器质性肠狭窄致粪便通过障碍，因粪便郁积在结肠内，影响患儿的生长发育。为缓解患儿腹胀，消除肠腔内积粪，减轻肠道炎症，防止术后腹腔感染，减少并发症的发生，术前做好结肠灌洗工作尤为重要。我科2007年1月～2009年12月对56例先天性巨结肠症患儿采用改良的灌肠法进行清洁灌肠，出院时食欲均正常，无肛周感染、小肠结肠炎、吻合口狭窄等并发症发生，现将临床观察结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料56例先天性巨结肠均为2007年1月～2009年12月在我院小儿外科住院的患儿。其中男31例，女25例，年龄最小4月，最大15岁。56例病儿中长段型19例，常规型26例，短段型11例。按照入院先后顺序编号：1，2，……然后由随机数字表中查出相应编号所对应的随机数字，如为奇数，入选观察组（改良灌洗法），如为偶数，入选对照组（传统方法灌洗）。两组年龄、性别、病程、病情资料经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)。两组患儿灌肠期间均给予全流质饮食。
1.2主要材料一次性硅胶肛管、甘油、50%硫酸镁、输液器、50ml注射器、生理盐水。
1.3灌肠方法取平卧位，腰背部垫一软枕，垫一次性中单，臀部置于便盆沿上，两腿分开，灌肠前嘱患儿排空膀胱。将生理盐水加热至38℃～40℃，，灌肠过程中注意观察患儿的脸色，脉搏或心率，腹部是否平软等，引出液的量、颜色等。
1.3.1观察组清洁回流灌肠：结合影像资料确定病变部位以及扩张段和狭窄段位置，明确肛管插入深度及角度。生理盐水用量为100～150ml/kg?d-1［2］，并预热至38℃～42℃。将预热好的盐水（500ml装）挂于输液架上，将瓶装的生理盐水取出，常规消毒瓶口，按输液法插上输液管，一次排气，弃去头皮针备好［3］。根据病变肠段的长短选择10～16号肛管，并用石蜡油润滑导管前端。一手分开两臂，另一手持吸痰管轻柔插入肛门，插管的动作要轻柔，不要使用暴力，避免造成肠壁损伤或穿孔［4］，肛管在未通过狭窄段遇有阻力时旋转肛管插入，先注少量温盐水,湿润肠道,水与粪便充分接触,软化粪便,缓解肠管痉挛,然后将肛管继续送入,阻力大时可暂停一会儿,先分散患儿注意力,使腹部放松再将肛管送入。通常情况下阻力过后有落空感，同时排出大量粪便和恶臭气体，表明已到达扩张段肠管，此时顺结肠走向按摩腹部，排出积气和积粪后，把准备好的输液管连接灌洗导管，使盐水流入肠道，达预定量时，旋紧输液器开关，稍停让盐水与粪便充分稀释后分离输液管，让水自行流出。每次灌入液体的量为：婴幼儿每次50～100ml，3岁以上患儿每次100～300ml，在清肠的同时逆结肠走向轻柔按摩腹部，同时变换体位，轻轻摇振荡腹部以使粪便松散和肠皱壁处的粪便脱落，并顺结肠走向轻柔按摩腹部，必要时可以用手给腹部稍加压，使软化的粪便利用静水压力差快速排出，直至肉眼观察排出液清亮为止。每次灌肠完后婴儿注入液体石腊5～10ml；3岁以上患儿注入甘油或50%硫酸镁20～30ml保留灌肠，以润滑、松软粪便促进粪便排出和第2天灌洗。灌洗时应注意患儿保暖，助手适时轻揉按摩腹部，同时术者稍稍移动肛门管，以帮助粪便排出。灌洗量按年龄计算，一般新生儿为100ml/kg左右，但总量不超过500ml；1～3岁液体量为1000～2000ml，3岁以上总量不超过2000～4000ml，分数次反复灌洗［5］。灌洗过程中要注意观察患者面色及一般情况，发现异常立即停止操作，并通知医生，警惕肠穿孔、水中毒和钠潴留等并发症的发生。
清洁灌肠是术前必不可少的一步，直接影响手术效果，所以灌肠中应注意以下几点：（1）灌肠液应选用生理盐水（40℃为宜），每日1次，准备7～10天，每次用量为100～150ml/kg，勿用清水或高渗盐水，以防水中毒或盐中毒，并保持出入液量平衡。（2）因患儿年龄小，肠壁薄，可先通过肛诊了解直肠狭窄长度及肠管走向，选择较软的肛管，插管的动作要轻柔，不要使用暴力，避免造成肠壁损伤或穿孔，深度以肛管前端超过狭窄部位为宜，此时会有大量气体排出。根据患儿年龄选择粗细适宜的肛管,头端要圆滑,软硬要适中。（3）大便干结不易灌洗时，可用50%硫酸镁于灌肠前2～3h注入结肠内软化大便，灌肠时顺肠管走向轻揉腹部，促进大便排出。（4）灌肠中严密观察病情变化，如灌出液中有血性液体，应立即停止操作，查找原因，警惕发生肠穿孔。（5）冬季应注意保暖，以免呼吸道感染的发生。
1.3.2对照组采用传统灌肠法：①根据患儿年龄和病变肠段选择合适的肛管；②按常规插入导管；③两人操作，一人用50ml注射器吸生理盐水接导管注入肠腔，然后再吸出，一人按摩腹部。如此反复灌洗至回流液清亮为止。
1.4灌肠效果评价肠道清洁度分优、良、差3级。以术中所见判断肠道清洁度。优：肠道内粘膜清晰无粪水为优；良：肠道内粘膜清晰有少量粪水为良;差：肠道内有少量成形粪便为差［6］。
1.5统计学方法应用SPSS13.0数据统计分析软件进行统计，计量数据采用两配对样本t检验，肠腔清洁程度采用χ2检验。
2结果
两组患儿不同灌肠效果比较见表1
3.1传统灌肠方法的不足本组结果显示，传统灌肠方法，灌洗时间长，每次清肠所需时间67.86±8.65min，护士操作费时费力，达不到迅速清除肠内粪便的目的。而且每次注液用力不均匀，有时冲击力过大，患儿不合作，肛管在畅腔中不易固定，肛管粗硬易损伤直肠粘膜，甚至引起直肠穿孔。对照组病例中每灌洗500ml液体平均残留量为30～50ml。灌入液体不能全部吸净，加上肛管插人的长度有限，如不超过狭窄段，则易引起液体只进不出，存在出入液量不平衡，造成达不到清洁灌肠的目的或水中毒的发生。传统灌肠法必须由两人操作，浪费护士人力。由于传统灌肠法插入肛门的是橡胶肛管，较硬，刺激性大，患儿感到疼痛不合作。
3.2改良灌肠方法的优点
3.2.1改良的灌洗方法每次只需要更换灌洗液瓶，不用反复倒出液体，省时、省力。500ml清肠液平均11.6min即可全部流人肠腔，而且由于按摩腹部利用压力差使液体快速流出，减少液体残留。同时，只需一人就可以完成操作，减轻护理工作人员，提高护理工作效率。术前灌肠天数、住院时间短，可减少住院费用，减轻病人经济负担。
3.2.2甘油因其为高渗液体能刺激肠壁收缩及软化和润滑大便，有脱水作用。50%硫酸镁由于镁离子和硫酸根离子难吸收，增加肠内渗透压，使肠内吸收大量水分，容积增大，刺激肠壁，引起腹泻，利于肠内毒物及粪便的排出。液体石腊有润滑肠壁的作用，且能阻止肠内水分吸收而起导泻作用。
3.2.3利用静水压力差让盐水自动流入肠道内，操作者可逆结肠走向轻柔按摩腹部让盐水与粪便充分稀释后快速排出，减少了液体在体内吸收，而且通过振荡作用、变换体位以及每次能流入较多的液体，均提高了肠道清洗的清洁度。
由于目前对先天性巨结肠复杂的病因、基因、病理及病理生理改变了解不够充分，使巨结肠的外科治疗效果始终不令人满意。许多相关因素，尤其是灌肠的效果对患儿的恢复起着重要的作用。采用改进灌肠法对先天性巨结肠患儿灌肠，能减轻护理工作量、省时省力、可提高工作效率、减轻患儿痛苦及其经济负担，在临床护理中值得推广应用。
参考文献
[1］TeitelbaumDH，CoranAG，WeitzmanJJ，etal.Hirschsprung'sdiseaseandotherrelatedneuromusculardisorderoftheintestine，inO'NeillJA，RoweMI，GrosfeldJL，etal.PediatricSurgery（ed5）.St.Louis，MO，Mosby，1998，1381-1424.
[2］韩彩兰.47例先天性巨结肠手术前后的护理［J］.河南职工医学院学报，2003，15（3）：76.
[3］王文郁，田双蓉，沈菊英.儿科护理三基训练标准[S].中华医院管理学会全国儿童医院管理分会，1993：2.
[4］王果.小儿肛肠外科学［M］.2版.郑州：中原农民出版社，1999：467.
[5］贾钧，余奇志，刘钢，等。非开腹手术治疗小儿先天性巨结肠的护理。经肛门结肠拖出术治疗新生儿及婴儿先天性巨肠。北京大学学报（医学版），2003，35（2）：200-201。
[6］邢辉，朱耀明，王怀英.改进小儿先天性巨结肠术前灌肠方法［J］.临床小儿外科杂志，2003，2（4）：309