李国旭1，薛焕洲，申权，余淼2
（1郑州大学河南省人民医院研究生处，2河南省人民医院肝胆外科，郑州450000）
关键词：肝癌射频消融
原发性肝癌（primaryhepatocellularcarcinoma,PHC）在我国发病率居高不下,是临床常见恶性肿瘤之一。手术切除在肝癌治疗中一直被作为首选治疗手段，但并非所有肿瘤患者都具备手术条件，且术后亦难摆脱常规手术并发症的困扰。近20年来微创治疗这一概念逐步深入人心，肝穿刺射频消融(radiofrequencyablation,RFA)因其创伤小，并发症少的特点，开始受到一线临床医务工作者的重视。现以成为继肝癌手术切除、介入治疗之后的第三大治疗手段,在治疗肝癌领域发挥着重要作用。
一、射频消融原理
消融开始时患者与射频发生器、消融电极针、负极板形成闭合电路，开始射频后因组织内电流方向改变，从而使组织细胞高频振动，摩擦生热，高频震荡而形成的热效应致使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗的目的；且消融肿瘤边界周围血管组织凝固形成隔离带，使肿瘤组织血供阻断，进而阻断了肿瘤生长和转移。同时较少波及消融区之外的正常肝组织。RFA治疗效果与消融时间、输出功率、布针数量、射频电极针的构造、耦合方式、密切相关。
二、单纯射频消融在肝癌治疗中的应用
大量的临床治疗报告表明RFA可使小肝癌组织细胞完全凝固坏死消融,治疗效果等同于手术切除。对于此种新兴疗法，RFA与传统手术相比优势如何成为了一大研究热点。Livraghi等在一项临床研究中证实:对于可手术治疗的直径≤2.0cm小肝癌患者行RFA治疗,5年生存率为68.5%,而术后并发症只有1.8%,同手术组比较知5年生存率相近，而术后并发症RFA显著低于手术组[1],并在进一步研究中指出RFA可代替手术切除治疗小肝癌[2]。
2009年我国公布的“原发性肝癌规范化诊治的专家共识”中认为:对于直径3-5cm肝癌,局部消融可视为除手术切除外的另一治疗方案,此时可选择联合TACE治疗;对于中央型或肝脏深部直径≤3cm的肿瘤,RFA可以相比手术切除效果,获得微创治疗下根治性消融,可优先选择[3]。
三、联合射频消融在肝癌治疗中的应用
经过近20年的发展,RFA已成为肝癌的重要治疗手段,其治疗地位仅次于手术治疗,并在肝癌多方法综合治疗中应用广泛。在伴多个卫星子灶的巨大肝癌手术治疗中,可手术切除较大病灶,对卫星灶行RFA术,可使手术达到最大限度的根治性治疗。肝癌切除术后5年复发率高达70%-75%,同二次手术相比,RFA治疗创伤小、疗效较好的特点突出,可首选作为复发型肝癌的治疗手段,特别是对于小肝癌的治疗[4]。
RFA联合TACE（经皮肝动脉栓塞化疗术）治疗一直是临床研究的重点。RFA对微小肝癌治疗效果显著，但是对巨大肝癌无法完全消融,RFA消融半径同组织的电阻抗相关[5],射频温度无法充分扩散,外部温度偏低，同时“热降效应”的存在又进一步降低了消融范围[6,7]。肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）主要由动脉供血，单纯行TACE治疗无法完全阻塞肿瘤血供，使肿瘤病灶完全坏死，部分肿瘤细胞仍然存活，且易形成侧支循环，多次介入后对肝功能损伤巨大。TACE可以栓塞肿瘤供血血管,形成乏血管区,降低“热降效应”,同时栓塞治疗后碘油沉积，增加了肿瘤阻抗，缩短治疗时间，还能使RFA最大程度杀灭碘剂沉积区及周边肿瘤残存细胞，扩大后续RFA治疗的消融范围与消融效果，RFA联合TACE进行治疗，使二者发挥协同作用，形成优势互补。
RFA联合瘤内无水酒精注射术(PEI)主要的优势在于改进局部肿瘤消融的控制率,为减小局部复发率的有效手段。RAF可加热瘤内无水酒精，而酒精可弥散到射频漏空部，改善消融率，其在治疗小肝癌方面的作用并未完全体现，有数据分析显示,对于直径>3.0cm,<5.0cm的病灶,RFA联合PEI治疗可提高治疗后长期生存率,对于肿瘤位于胆道、大血管以及贴近脏器旁的病灶,RFA联合PEI存在优势[8]。
RFA联合索拉非尼治疗是进入21世纪后临床的又一研究热点。索拉非尼是一种小分子多激酶抑制剂，能够抑制肿瘤细胞上Raf激酶的活性，还抑制酪氨酸激酶受体，包括Flt－3、Kit、Ret、血管内皮生长因子受体2(vascularendothelialgrowthfactorreceptor2，VEGFR－2)、VEGFR－3、血小板衍生生长因子受体β(platelet－derivedgrowthfactorreceptorβ，PDGFRβ)，具有双重抗肿瘤作用[9],目前研究结果表明肝癌治疗中应用索拉非尼有效，但单独药物治疗中位总生存期并未显著延长，因此，联合治疗方案成为提高远期生存率的必然选择。有研究指出，相对于进展期肝癌，联合治疗方案与单独应用姑息性射频消融术相比，虽然疾病控制率无明显差异，却可以延长肿瘤中位无进展时间及6个月与12个月的生存率，且安全有效，可作为进展期肝癌综合治疗的一种选择[10]。在肝癌的晚期治疗中，对于RFA与索拉非尼联合应用从而达到延长生存率这一问题，目前尚缺乏临床研究证实。有证据表明索拉非尼可以有效地控制姑息性RFA术后进展期HCC患者的病情发展，这为接受姑息性RFA治疗的进展期HCC患者后期的射频消融联合索拉非尼较单用射频消融术治疗进展期肝癌维持治疗提供了新的思路。
四、肝癌射频消融的效果评价
关于RFA治疗后影像学检查主要有超声、CT、磁共振、PET，其中超声是临床实践中最常用的方法，诊断比较可靠的是脏器声学造影,但是超声本身容易受多因素影响，例如切面角度，呼吸运动，进食，气体干扰等。通常于RFA治疗1月后复查超声再结合CT联合诊断，当CT示病灶周边现动脉期高灌注及门静脉期低灌注图像时，可认为肿瘤复发或残余，发现问题再行超声造影检查。血液检测主要是指AFP数值，但有学者认为在RFA治疗PHC后近期AFP的表达变化不明显[11]，，故仅做辅助参考。
综上所述,作为最近20年新兴技术，RFA技术在治疗肿瘤领域有着长足的发展，在多个临床科室中有着重要地位，在肝癌领域的地位日益明确。目前RFA对直径≤3cm肝癌的根治性治疗效果已经明确,进一步的努力方向是攻克直径3cm—5cm的肿瘤治疗难题,并有可能成为小肝癌的首选治疗手段。但射频消融治疗的并发症亦应受到重视。可以预见随着技术的进步与经验的积累，射频消融的疗效会进一步提升，其联合治疗与应用范围会更加广阔。
参考文献
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