论文摘要
第一部分3.0T MRI全肝十期动态增强扫描LAVA技术成像参数探讨目的:分析正常成人和肝硬化患者MR全肝灌注扫描的“时间-信号强度”曲线特点和肝血管重建期相,探讨全肝十期动态增强扫描LAVA技术的成像参数。材料与方法:对8例无任何肝脏疾病的正常成人和8例肝硬化患者行MR全肝灌注成像,探讨全肝十期动态增强扫描LAVA技术的成像参数。（1）扫描野包括全肝,采用GE公司的LAVA容积成像技术,平静呼吸,用高压注射器经肘前静脉注入非离子型对比剂GD-DTPA 20ml,注射速度为3ml/s,在注射对比剂后10s开始扫描;每期扫描40层,层厚4.4mm,扫描时间为7秒,每期重建72层;连续扫描12期,共重建864层图像,扫描时间为84s。（2）扫描图像经adw 4.2工作站处理,绘制腹主动脉、门静脉、肝静脉和肝实质的“时间-信号强度”曲线,分析正常成人和肝硬化患者腹主动脉、门静脉、肝静脉和肝实质的达峰时间和波动期时间,腹主动脉、门静脉、肝静脉及肝实质同时处于平衡期时间,制定正常成人及肝硬化患者全肝十期最佳扫描时间及血管重建期相。结果:（1）正常成人和肝硬化患者腹主动脉的“时间-信号强度”曲线呈“速升-速降”型,强化峰值时间分别为25.75秒、26.63秒,波动期时间段分别为17～31秒、17～38秒;门静脉的“时间-信号强度”曲线呈“速升-缓降”型,峰值出现较主动脉晚,幅度明显低于主动脉,峰值强化时间分别为45、53.75秒,波动期时间段分别为31～59秒、38～66秒;肝静脉的“时间-信号强度”曲线呈“缓升-缓降”型,峰值出现较门静脉晚,峰值强化时间分别为59.88、68.63秒,波动期时间段分别为45～73秒、52～80秒;肝实质的“时间-信号强度”曲线呈“缓升-缓降”型,动脉期上升缓慢,门静脉期上升较快并迅速达峰值,然后缓慢下降呈平稳状态,肝实质峰值期时间分别为52.88、59.88秒,波动期时间段最长,分别为38～66秒、45～73秒;肝动脉、门静脉和肝实质均处于平稳状态时间分别为68.25、77.38秒,平衡期时间段分别为66～94秒、73～94秒。（2）正常成人和肝硬化患者腹主动脉达峰时间无显著性差异（P＞0.05）,门静脉、肝静脉、肝实质达峰时间和进入真正意义平衡期时间点均有显著性差异（P＜0.05）,说明肝硬化患者门脉供血延迟。（3）肝动脉、门脉、肝静脉峰值期显示血管图像评分,较峰值前期及峰值后期均有显著性差异（P＜0.05）。结论:（1）采用平静呼吸,注射20ml对比剂,注射速度为3ml/s,在注射对比剂后10s开始连续扫描84s共重建864层图像的扫描方式,基本能反映正常肝脏及肝硬化组织的血液动力学变化过程,是较理想并较实用的预扫描方案,能完整包括肝动脉、门静脉、肝静脉和肝实质平衡期多时相图像。选取肝动脉、门静脉、肝静脉峰值期图像,能很好重建出肝动脉、门脉及肝静脉血缸管,是较理想的血管重建期相。（2）选用屏气方法,用四个时间段扫描,前三次每次扫描3期（21秒）,正常及肝硬化组分别以10～31秒、12～33秒作动脉三期扫描,40～61秒、45～66秒静脉三期扫描,70～91秒、75～96秒肝实质平衡三期扫描,最后加作一期3分钟延迟扫描,基本上能包括所有肝实质波动期、平衡期和延迟期图像。第二部分3.0T MRI全肝十期动态增强扫描在肝脏结节性病变的检出及诊断价值目的:探讨MR全肝十期动态增强扫描在肝脏结节性病变的检出和诊断价值,分析各期相组合对病变诊断的敏感性、特异性和准确性,缺期扫描可能造成的漏诊及误诊率,总结肝脏结节性病变各期相的强化特点和最佳动态增强扫描方案。材料与方法:对180例肝脏结节性病变（肝炎后肝硬化伴或不伴肝癌病例、肝内转移瘤病例及肝脏其它少见结节性病变）行LAVA全肝十期动态增强扫描。扫描图像经adw4.2工作站和GC RIS PACS系统处理,绘制腹主动脉、门静脉和肝实质的“时间-信号强度”曲线,分析扫描十期图像是否完整包括肝动脉三期、门静脉三期、肝静脉三期及平衡三期,统计各期相对病变的显示价值;分析各期相组合可能造成的漏诊及误诊率,总结肝脏结节性病变的各期相强化特点和最佳动态增强扫描方案。结果:本组180例纳入对象148例符合要求,扫描十期图像完整包括肝动脉三期、门静脉三期、肝静脉三期、平衡三期及延迟期图像,占82.2%。1各期相强化特点（1）肝炎后肝硬化56例,其中肝癌54例,共80个病灶。①病灶强化持续时间为2或3期,分别为65%和28.75%;②病灶以动脉期开始强化为主,动脉早、中、晚期分别为25%、62.5%、12.5%;③最佳观察强化期为动脉中、晚期,分别占87.5%、93.75%;④肿瘤信号下降最快（对比剂廓清最快期）为门脉中期,占72.5%;⑤最佳观察信号下降期（廓清期）为门脉中、晚期,肝静脉中期及平衡期,分别为75%、86.25%、96.25%、100%。（2）肝癌介入治疗后20例,共33个病灶。①病灶强化持续时间为2或3期,分别为75.76%、24.24%;②病灶以动脉期开始强化为主,动脉早、中、晚期分别为15.15%、63.63%、21.21%:③最佳观察强化期为动脉中、晚期,分别为78.79%、90.91%;④肿瘤信号下降最快（对比剂廓清最快期）为门脉中、晚期,分别为45.45%、36.36%;⑤最佳观察信号下降期（廓清期）为门脉中、晚期及肝静脉中期,分别为54.55%、90.90%、100%。（3）肝炎后肝硬化56例,其中再生结节（RN或DN）12例,共发现共29个病灶。①病灶强化持续时间为1或2期,分别为58.62%、34.48%;②病灶以动脉早、中期开始强化为主,分别为31.03%、62.07%;③最佳观察强化期为动脉早、中、晚期,分别为31.03%、82.76%、34.48%;④病变信号下降最快（对比剂廓清最快期）为动脉晚期及门脉中期,分别为55.17%、34.48%;⑤最佳观察信号下降期（廓清期）为动脉晚期及门脉中期,分别为65.52%、100%。（4）富血供转移（乳腺癌肝转移24例,70个病灶）。①病灶强化持续时间为2或3期,分别为57.14%、32.86%;②病灶以动脉期开始强化为主,动脉早、中、晚期分别为14.29%、51.43%、34.29%%;③最佳观察强化期为动脉中、晚期及门脉中、晚期,分别为65.71%、97.14%、47.14%、30%;④病变信号下降最快（对比剂廓清最快期）为门脉中、晚期及肝静脉中期,分别为44.29%、25.71%、24.29%;⑤最佳观察信号下降期（廓清期）为门脉中、晚期及肝静脉中期和平衡期,分别为44.29%、70%、94.29%、94.29%。（5）乏血供转移（消化道及肺部肿瘤转移43例,126个病灶）。①病灶强化持续时间为2或3期,分别为65.08%、30.95%;②病灶以动脉中、晚期开始强化为主,分别为20.63%、65.87%;③最佳观察强化期为动脉中、晚期及门脉中、晚期,分别为20.63%、86.51%、87.30%、34.92%:④病变信号下降最快（对比剂廓清最快期）为门脉晚期及肝静脉中期,分别65.08%、26.19%;⑤最佳观察信号下降期（廓清期）为门脉晚期及肝静脉中期和平衡期,分别为65.08%、91.27%、99.21%。（6）肝脏局灶性结节增生5例,共8个病灶。①病灶强化持续时间为2或3期,分别为25%、62.5%;②病灶以动脉早、中期开始强化为主,分别为37.5%、62.5%;③最佳观察强化期为动脉早、中期,分别为37.5%、100%。④病变信号下降最快（对比剂廓清最快期）为门脉中、晚期,分别为50%、50%;⑤中央瘢痕开始强化为门脉晚期及肝实质平衡期,分别为25%、62.5%。2 LAVA十期及各期相组合诊断价值（1）各期相组合诊断肝癌的灵敏度、特异度、准确度、漏诊率及误诊率:十期分别为96.25%,96.57%,96.49%,3.75%,3.43%;九期分别为96.25%,96.57%,96.49%,3.75%,3.43%;八期分别为93.75%,96.57%,95.85%,6.25%,3.43%;六期分别为96.25%,96.57%,96.49%,3.75%,3.43%;四期分别为92.50%,94.85%,94.25%,7.50%,5.15%;三期分别为88.75%,92.27%,91.37%,11.25%,7.73%。（2）各期相组合经ROC检测诊断肝癌,其曲线下面积及P值:十期为0.985（p=0.000）,九期为0.984（0.009）,八期为0.980（0.009）,六期为0.983（0.009）,四期为0.969（0.000）,三期为0.955（0.000）。（3）各期相组合诊断肝硬化肝内再生结节的灵敏度、特异度、准确度、漏诊率及误诊率为:十期分别为93.10%,98.59%,98.08%,6.90%,1.41%;九期分别为86.21%,98.59%,97.44%,13.79%,1.41%;八期分别为68.97%,98.59%,95.85%,31.03%,1.41%;四期分别为58.62%,97.89%,94.23%,41.38%,2.11%;三期分别为51.72%,97.18%,92.97%,48.28%,2.82%。（4）各期相组合经ROC检测诊断肝内再生结节,其曲线下面积及P值:十期为0.980（p=0.000）,九期为0.961（0.000）,八期为0.921（0.000）,四期为0.881（0.000）,三期为0.839（0.000）。结论:肝内结节性病灶常呈多发性,完整意义十期扫描对肝内病变的检出及诊断具有重要价值,能较常规三期、四期扫描提供更多的检出及诊断信息。（1）肝癌组及肝癌介入治疗后病例以及肝内其它富血供病例,主要在动脉中、晚期强化,门脉中、晚期廓清,强化持续2～3期。因此,动脉中、晚期+门脉中、晚期+平衡期及延迟期共扫描6期应作为基本扫描方案。（2）肝炎后肝硬化肝内再生结节病例,主要在动脉早、中期强化,且强化期别非常短,故完整动脉三期+门脉中、晚期+平衡期共6期对其显示有重要价值。（3）肝乏血供转移瘤,大多接受门脉供血,动脉中、晚期,静脉三期,平衡期加延迟期扫描可满足诊断要求。第三部分3.0T MRI扩散加权成像在肝脏结节性病变及弥漫性疾病的量化诊断及鉴别诊断价值目的:探讨高场强MRI扩散加权成像对肝脏结节性病变及弥漫性疾病的量化诊断及鉴别诊断价值。材料与方法:2007.4～2008.3共431例肝脏MR扫描入选病例（正常肝脏、肝硬化、脂肪肝和肝脏结节性病变）进行常规MR扫描确定DWI扫描层面,采用EPI-DWI序列,b值取400,600,800s/mm2,行DWI扫描,观察图像质量并测量ADC值。结果:（1）DWI图像质量随着b值的增加而降低,在b值取600、800时,图像质量有显著性差异（t=1.97,p=0.001）。（2）正常肝脏及肝脏弥漫性疾病（b=600s/mm2）:正常肝脏ADC值=1.36±0.13×10-3mm2/s,脂肪肝ADC值=1.18±0.13×10-3mm2/s,肝硬化Child-Pugh A级ADC值=1.32±0.11×10-3mm2/s,Child-Pugh B级ADC值=1.23±0.11×10-3mm2/s,child-Pugh C级ADC值=1.11±0.11×10-3mm2/s。正常肝脏与脂肪肝及肝硬化间ADC值均有显著性差异（P＜0.05）,肝硬化Child-Pugh A、B、C级间亦有统计学差异（P＜0.05）。（3）肝脏结节性病变（b=600s/mm2）:肝细胞癌ADC值=1.38±0.15×10-3mm2/s,肝癌介入后ADC值=1.42±0.21×10-3mm2/s,肝乏血供转移癌ADC值=1.36±0.19×10-3mm2/s,肝富血供转移癌ADC值=1.49±0.19×10-3mm2/s,胆管细胞癌ADC值=1.44±0.12×10-3mm2/s,血管瘤ADC值=1.90±0.16×10-3mm2/s,肝良性肿瘤ADC值=1.48±0.19×10-3mm2/s。肝脏良性病灶的ADC值大于恶性病灶,但二者亦有交叉。b=600时,截止点ADC值取1.55×10-3mm2/s,诊断的敏感性为80.18%,特异性为81.08%,准确性为80.41%,阳性预测值为92.71%,阴性预测值57.69%,阳性似然比4.24,阴性似然比为0.24。结论:（1）正常肝脏及病变DWI信号随着扩散敏感度b值的增大均匀降低,综合评价图像质量及ADC值鉴别价值,b值取600s/mm2较为合适。（2）ADC值对正常肝脏、脂肪肝及肝硬化Child-Pugh A、B、C级间有量化价值。（3）肝脏良性结节性病变的ADC值大于恶性病变,选择合适的b值测量ADC值,有助于良、恶性病变的鉴别。