论文摘要
实现透析充分性是维持性透析患者的治疗目标。这应当满足两个基本条件：准确而客观地评价透析充分性,明确尿毒症毒素的清除特点及其临床影响因素。目前,透析界对评价透析充分性存在很大的争议。尿素清除指数（Kt/Vurea）和肌酐清除率（Ccr）是目前广泛应用的评价指标,K-DOQI指南以Kt/Vurea达到1.7为主要的透析目标。然而,许多研究对此提出质疑：1.维持性透析患者的主要死因是心脑血管疾病和感染,没有明确的证据显示尿素与这些死因有直接关系；2.尿素和肌酐是水溶性小分子含氮代谢产物,与其他尿毒症毒素的代谢和清除特点有很大的不同,它们的清除率并不能代表其他尿毒症毒素的清除率；3.患者自身生理、代谢特点和生活习惯对透析的影响在评价过程中被忽视；4.单一指标或者少数几个指标不够全面,忽略了症状、生活质量、社会回归等因素在评价中的反馈作用,评价结果的参考价值不大；5.评价由一位或者数位医生作出,不可避免存在评价者本身临床经验、学术水平不足对评价结果的主观影响。故此,寻找更合理、更有代表性的指标,以更科学的评价方式,对透析充分性做出全面、客观、科学的评价,是一个亟需研究的方向。尿毒症毒素包括不同分类的很多种类。钠离子和钾离子是人体重要的电解质成分。钠潴留是维持性透析患者心脑血管并发症的重要危险因素。血钾紊乱是腹膜透析患者常见的并发症,可引起严重后果。硫酸对甲酚作为蛋白结合尿毒症毒素的代表,与维持性透析患者的尿毒症症状和心血管并发症显著相关,是死亡的有力预测因子。这几种物质有重要临床意义而又有代表性,揭示它们在腹膜透析中的清除特点和相关的临床因素,可以为临床上制定和调整治疗方案提供有价值的借鉴。评价透析充分性该采用哪些指标?这些指标的权重如何?首先来看各国透析专家的意见。第一章关于透析充分性评价指标权重的国际调查[目的]明确透析充分性各评价指标的权重。[方法]自制问卷,在国际的透析学术会议上对与会专家做调查。用熵权的方法处理调查结果。[结果]本次调查共发放问卷1765份,共收回323份,其中有效问卷277份,回收率15.69%。被调查者来自亚太地区和欧美共17个国家和地区。结果显示,98.19%被调查者认为该采用多个指标综合评估透析充分性。87.73%的被调查者认可问卷中设定的指标体系。一级指标中,容量平衡被认为是最重要的,权重值为8.79,其次是毒素清除,权重值8.6,最后一位的是合并症,7.18。二级指标中最重要的是浮肿,权重值为8.64；其次是血钾,8.635。代表毒素清除的腹膜和残肾KT/Vurea和Ccr分别列在第9和第11位,8.16和7.99。[结论]应该采用多指标体系来评价透析充分性。判断透析是否充分应重视以水肿症状为代表的容量平衡,重视血钾的监测和纠正。面向大范围专家的问卷调查揭示了透析充分性评价指标的权重,明确了该采用多指标体系来评价透析充分性。那么,该如何去评价透析充分性呢?第二章一种多指标体系综合评估透析充分性的数学模型[目的]建立一种根据多个临床指标综合评价透析充分性的数学模型。[方法]1)按照层次分析方法建立多指标的透析充分性评价体系,分为一级指标和二级指标,一级指标中包括毒素清除,容量平衡,营养状况,电解质酸碱平衡,合并症评估,生活质量。每项一级指标分别包括数种二级指标,如毒素清除包括尿毒症症状、血肌酐浓度、血β2微球蛋白浓度、透析KT/Vurea和Ccr、残肾KT/Vurea和Ccr。共包括29项指标。2)主观赋权法确定体系中各指标的权重值。在较大范围内对透析专家做问卷调查,用熵权理论分析调查结果,确定体系中各指标的权重值一一即每项指标对评价结果的影响力。3)模糊化处理临床资料,统一量纲。对各指标的临床资料按照等级评分制进行模糊化处理,使不同度量标准的临床资料统一量化。等级评分制一般分为3个或5个级别,最优值为9分,最劣值为1分,其余级别赋以适当分值。4)把量化的临床资料纳入评价体系,所有指标累计相加,即可得到1～99分范围内的一个分值,分值越高表示透析越充分。[结果]利用现代信息处理技术可建立一种多指标综合评估腹膜透析充分性的数学模型。透析充分性主要由两部分组成,一是腹膜清除,二是残余肾功能。对大部分的腹膜透析患者来说,腹膜清除是主要部分。但研究表明,残余肾功能可以预测患者预后而腹膜却不能。如何解释这一矛盾现象呢?第三章同等剂量Kt/V情况下残肾和腹膜对水钠清除效率的比较研究[目的]比较在同等剂量Kt/V情况下残肾和腹膜对水钠的清除效率,以解释RRF和腹膜清除对患者预后的影响不同。[方法]横断面临床研究。对透析龄3个月以上,研究期间连续3日平均每日尿量大于100ml的患者行透析充分性检查,计算腹膜、残肾及总的尿素每周清除指数（Kt/V）、水和钠的每日清除量,计算每0.1Kt/V的残肾功能和腹膜功能对水或钠的清除量。用配对t检验分别比较所有患者的残肾和腹膜对水和钠的清除效率；用pearson相关分析分别检验所有患者的残肾、腹膜和总的水钠清除量分别与其Kt/V的相关性。[结果]205例维持性PD患者纳入研究。平均每日透析剂量为5378.75±1933.69ml。残肾对水和钠的清除量均大于腹膜,水：876.01±524.15ml vs 628.07±485.38,p=0.169;钠：76.05±58.99mmol vs 61.80±61.25mmol,p=0.073；残肾的Kt/V显著低于腹膜的（0.77±0.61 vs 1.33±0.48,p=0.003）。每0.1Kt/V的残肾对水和钠的清除效率明显高于腹膜,分别是147.88±83.72 vs 46.54±39.11（ml）,p=0.000,11.40±6.08 vs 4.47±4.79（mmol）,p=0.000；RRF水钠清除量与其Kt/V的相关性最好（水：p=0.000,钠：p=0.000）,腹膜次之（水：p=0.011,钠：p=0.026）；总的水钠清除量与其Kt/V无关（水：p=0.097,钠：p=0.135）。[结论]残肾对水钠的清除效率远远高于腹膜,这可能是为什么占透析充分性小部分的残肾能预测腹透患者的预后而腹膜却不能的原因。当残肾功能下降时,调整透析方案必须兼顾Kt/V和水、钠清除。以Kt/V评估透析充分性时,残肾和腹膜不能简单相加,应包含水钠清除的相关指标。钠清除是透析充分性的重要内容。揭示哪些临床因素与之有关无疑对提高钠清除,维持机体钠平衡有重要指导意义第四章腹膜透析患者影响钠清除的临床因素[目的]揭示与钠清除有关的临床因素。[方法]横断面临床研究。2008年1月至2010年10月间在本中心行维持性腹膜透析的患者,透析龄3个月以上,近3个月内未发生腹膜炎纳入本研究。所有患者行透析充分性检查和改良腹膜平衡实验。记录有关临床资料。计算腹膜、残肾和总的24小时钠清除量,并分别以这三个指标做因变量,以透析剂量（inV）、每日净超滤量（UF）、24小时尿量（UV）、腹膜尿素清除指数（pKt/V）、残余肾功能（RRF）、PET4小时透析液与血液肌酐浓度比值（D/PCr）、PET1小时钠沉降率（Nadip）、血液与新鲜透析液的钠浓度差值（Nadiff）共八个指标作为相关因素进行多元线性回归分析,分析中运用了逐步回归法和共线性分析。[结果]共156例PD患者纳入本研究。平均每日透析剂量为6039.26±1909.41ml,24小时尿量为710.00±616.50ml,每日腹膜、残肾和总钠清除量为分别为52.71±62.65、56.48±61.27、109.19±71.40mmol。多元线性回归分析显示,腹膜对钠清除的影响因素有透析剂量（p=0.104,p<0.001）、每日净超滤量（β=1.023,p<0.001）、血钠与新鲜透析液钠浓度差值（β=0.354,p<0.001）和钠沉降率（β=—0.422,p<0.001）。总钠清除的影响因素有每日净超滤量（β=0.908,p<0.001）、每日尿量（β=0.799,p<0.001）、血钠与新鲜透析液钠浓度差值（β=0.368,p<0.001）和钠沉降率（p=—0.438,p<0.001）。[结论]1、足够的液体清除量是保证足够的钠清除量的最重要条件；2、使用低钠透析液应该是解决钠潴留的有效办法。第一章的调查显示,血钾被认为是重要的透析充分性评价指标。但截至目前,血钾紊乱仍是腹膜透析病人常见的并发症,严重者有致命危险。如何预防和纠正血钾紊乱呢?第五章腹膜透析患者钾转运和代谢的动力学特征[目的]揭示钾跨腹膜转运和代谢的动力学特征,为纠正血钾紊乱提供量化的依据。[方法]根据三孔模型和代谢动力学原理,建立钾跨腹膜转运和代谢的数学模型,采用计算机模拟其动力学特征。计算和模拟用Matlab 6.5软件完成。[结果]单次透析中钾跨腹膜转运的浓度和清除量曲线呈反抛物线形,在透析开始3小时内快速上升,之后斜率变缓,5小时之后渐变平滑。钾清除量与透析剂量成正比。透析剂量的改变可导致血钾浓度变化,增加透析剂量会引起低钾血症。血钾异常时,不同的补钾剂量或透析剂量导致机体在不同的血钾浓度水平上达到新的平衡。低钾血症时,补钾剂量与初始的血钾浓度和透析剂量存在对应的量化关系,而与患者体重无关。高钾血症时给予2L/2h存腹的透析方案,血钾的下降幅度可以达到0.3mmol/L/h以上。发生血钾紊乱,去除病因后无论给予何种治疗,血钾恢复平衡的时间一般在15天左右,血钾的监测频度一般为前三天每天1次,五天后再测1次。[结论]腹膜透析对钾的清除效率在初始2小时内最为高效。纠正低钾血症时补钾剂量应按照初始的血钾浓度和透析剂量来确定,不需考虑体重。腹膜透析可快速有效地纠正高钾血症。高钾血症时2L/2hours透析处方的是经济有效的治疗方案。作为蛋白结合尿毒症毒素的代表物质之一,硫酸对甲酚与维持性透析患者的尿毒症症状和心血管并发症显著相关,是死亡的强预测因子。增加它的清除,减轻机体毒性作用是透析充分性的重要内容。前提是明确它的清除特点及有关临床影响因素。第六章腹膜透析患者硫酸对甲酚的清除特点及其临床影响因素[目的]揭示腹膜透析（PD）清除硫酸对甲酚（PCs）的特点及其临床[方法]前瞻设计的横断面临床研究。2009年7月至2010年12月间在本中心行维持性腹膜透析的患者,透析龄3个月以上,近3个月内未发生腹膜炎纳入本研究。所有患者行透析充分性检查和改良腹膜平衡实验。收集血、尿、腹透液的生化资料。采用高效液相-二级质谱联用方法检测空腹血浆、24小时透析引流液和尿液中的PCS。用多元线性逐步回归分析腹膜和总PCS清除相关的临床因素,用偏相关分析腹膜清除PCS与腹膜通透性和透析模式的相关性。用配对t检验比较残肾和腹膜清除PCS的差异。独立样本t检验比较CAPD和IPD两组间尿素和PCS清除率的差异。[结果]共有72例患者纳入本研究,其中44例患者行CAPD治疗。血浆PCS为14.72±12.59ug/L;每日透析剂量为7.45±1.5L,尿量为1.00±0.61L,残余肾功能（RRF）为2.76±3.01ml/min；腹膜Kt/V为1.33±0.48,总Kt/V为2.24±1.48,腹膜PCS清除率为3.10±1.91L/week,总PCS清除率为10.79±8.78L/week.多元线性回归分析显示,总PCS清除率与残肾功能显著相关,回归系数为0.473,p=0.000;腹膜PCS清除率与透析剂量显著相关,回归系数为0.384,p=0.010。偏相关分析显示腹膜PCS清除率与透析模式显著相关,相关系数-0.353,p=0.007；与腹膜通透性D/Pcr无关。配对t检验比较腹膜和残肾PCS清除率的绝对值和以各自的Kt/V标化的值,显示两者均有显著性差异,p值均为0.000。而残肾的Kt/V显著低于腹膜,p=0.021。独立样本t检验表明,CAPD和IPD两组患者之间透析剂量、腹膜PCS清除率、腹膜Kt/V有显著差异,p值分别为0.000,0.002,0.003；血浆PCS、总PCS清除率两组间无明显差异；而总Kt/V和残肾功能两组间尽管有差异,但未达到统计学意义。[结论]1)减轻PCS等蛋白结合尿毒症毒素的蓄积是保护残余肾功能的理由之;2)CAPD较IPD能够清除更多的PCS；3)达到同样的Kt/V值,残肾功能对PCS的清除效率远高于腹膜,这应该是前者能预测患者预后而后者不能的原因之一；4)评估透析充分性,调整透析方案,考虑Kt/V目标值的同时还应兼顾PCS清除。小结本文六项研究均围绕透析充分性展开。在透析充分性的评价方面,本研究首次引入了熵权理论、层次分析法和模糊化处理等信息处理和决策的思想和方法,在对评价指标的权重进行国际调查的基础上,建立了一种多指标体系评估透析充分性的数学模型。透析充分性由腹膜清除和残肾功能组成,占透析充分性较小比重的残肾能预测预后而腹膜却不能,是长期以来令人困惑的问题。本文在国际上首次证明了残肾对水、钠和硫酸对甲酚的清除效率远高于腹膜,对于这一矛盾现象做出了合理解释。通过对钾转运和代谢的研究,为纠正低钾血症和高钾血症的提供了量化的治疗方案。另外,本文揭示了钠、钾、硫酸对甲酚清除的临床影响因素,为进一步探索增加它们清除的方法指明了方向。这些研究结果对于临床评价透析充分性,制定合理的透析方案以保证透析充分性,改善患者预后具有重要的参考价值。