徐桂凤1全英华2(1黑龙江省七台河市中医院154600；2黑龙江省勃利县镇医院154500)
【中图分类号】R725.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0242-01
【关键词】感染性心内膜炎儿童治疗
感染性心内膜炎是指病原微生物经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜和血管内膜所引起的感染性炎症。多发生于先天性心脏病或风湿性心脏病的病人，尤其在心脏手术后。亦可发生于无心脏病变的正常人。病原微生物最常见为细菌，其他为真菌、立克次体、衣原体等。
一、诊断
1.起病致病菌毒力强，起病常急剧，呈脓毒败血症表现。大多起病较缓慢而隐匿，在先天性心脏病患儿，出现发热、乏力、贫血、脾大应想到本病的可能。
2.发热体温37.5～39℃，一般为中度热。热型不规则，可呈持续、弛张或间歇性高热。用过抗生素治疗可使发热不明显。
3.贫血常为进行性贫血。
4.心脏表现短期内出现新的杂音，且心脏杂音多变。若病变侵犯二尖瓣和主动脉瓣可表现左心功能不全和肺水肿，病变累及三尖瓣或肺动脉瓣，则表现右心衰征象。本病充血性心力衰竭常呈顽固心衰不易控制。
5.栓塞广泛器官栓塞表现，如脾大、血尿、腹疼、咯血、胸痛、偏瘫、皮肤黏膜病变。如①淤点：位于口腔黏膜，眼结合膜和前胸部，数目不多，中心呈白色或灰白色，有时在眼底可见小出血区。②欧氏小结(Osler’snodes)，多位于手指或足趾末端掌面或大鱼际，呈紫色或红色，直径1～2mm，有明显压痛。③Janeway斑，位于手掌及足底出血点，无压痛。
6.实验室和其他检查
(1)血培养：必须在用药前24～48小时采血，连续做数次培养，分别做需氧菌与厌氧菌培养及特种培养和真菌培养。如已用抗生素，则停药3～4天后再采血，培养阳性做抗生素敏感试验。
(2)红细胞沉降率：血沉增快者占90%。可作为判断病情发展和治疗好转指标。
(3)血象：白细胞计数增高，中性粒细胞增高也可正常。正色素正细胞性贫血占60%～70%。
(4)超声心动图：二维超声心动图可检出>2mm的赘生物的位置、数量、形态、大小。食管超声心动图能检出95%以上的赘生物。有些病例可发现瓣膜穿孔，腱索断裂。
二、治疗
1.抗生素治疗原则早期治疗；根据病原选用杀菌药物，或抑菌药与杀菌药联合应用；剂量要足，血药浓度应达到该药对致病菌最低抑制浓度(MIC)5～20倍及必须达到血清最低杀菌浓度6～8倍以上；疗程长，一般4～6周或更长。
(1)病原菌为草绿色链球菌感染时：青霉素20万～40万U/(kg·d)，静脉注射，每4小时一次，加用庆大霉素2～4mg/(kg·d)，每12小时静注一次用2周。亦可用第一代头孢菌素或万古霉素。
(2)病原菌为金葡萄球菌感染需要用半合成耐青霉素酶的新型青霉素如萘夫西林200mg/(kg·d)分次静滴，苯唑西林200mg/(kg·d)分次静滴，或用氨苄西林加舒巴坦或克拉维酸等。上述药无效或过敏用头孢曲松100mg/(kg·d)，每12小时一次或头孢唑林100mg/(kg·d)。亦可用万古霉素等。
(3)病原菌为表皮葡萄球菌感染，常见于心脏手术后可给利福平10～15mg/(kg·d)，分2次，总量<600mg/d，口服6～8周，同时加用万古霉素40～60mg/(kg·d)，分2～3次。亦可用耐青霉素酶的新型青霉素。
(4)真菌性心内膜炎，可选用两性霉素B，开始剂量为0.05～0.1mg/(kg·d)，缓慢静滴，持续6～8h。渐增至0.5～1mg/(kg·d)，每日或隔日一次，氟胞嘧啶50～150mg/(kg·d)，分3～4次服，联合用药起协同作用并可减少不良反应。亦可选用氟康唑或酮康唑治疗。
(5)病原菌不明：万古霉素+庆大霉素或三代头孢菌素。
2.支持疗法间断输新鲜血、血浆、静脉注射丙种球蛋白，每次400mg/kg,每1～2周一次，维持水电平衡及足够的热量供给。
3.手术治疗心内膜炎经内科治疗不能控制的心力衰竭；真菌性心内膜炎；人工瓣心内膜炎；复发性心内膜炎抗生素难控制；腱索、乳头肌断裂、或瓣膜穿孔；宜行手术切除赘生物或做瓣膜修补术或置换术。
参考文献
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