陈晓霞张妍杜洋（辽宁省大连大学附属新华医院手术室辽宁大连116021）
【中图分类号】R574.63【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0371-01
近年来，低位直肠癌发病率呈上升趋势，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）是治疗中低位直肠癌和肛管癌的标准术式。但Miles术后造口旁疝的发生率较高，早期发生率约1％，晚期则高达10％～50％，严重影响患者的生活质量。常规行造口缺损区域的直接缝合修补或造口移位加缺损区域缝合修补存在较高的复发率，造口旁疝的修补是外科治疗的难点。我们于2009年11月至2012年5月对10例病人进行腹腔镜下造口旁疝修补术，取得良好的效果。现就术中配合体会总结如下：
1一般资料
本组l0例中，女8例，男2例，年龄49～78岁，平均65岁。均为Miles术乙状结肠永久造口后出现的造口旁疝。出现造口旁疝的时间为术后6～14个月，平均8.5个月，多有反复腹痛、腹胀、影响排便和造口袋密封不严等症状，站立和行走活动时症状加重，严重影响患者的生活质量。
2手术方法
2.1术前准备
2.1.1病人准备术前常规探视病人，评估患者身体一般情况，全面进行病人的心理护理。
2.1.2手术设备器械准备常用的腹腔镜设备包括腹腔内窥镜、内镜电视摄像系统、氙灯冷光源及纤维光缆系统等。常用的腹腔镜器械包括穿刺器（Trocar）、无创伤抓钳、手术剪、超声刀等。
2.2手术步骤及术中配合患者取仰卧位，全身麻醉。常规消毒术野，同时一并消毒造口，油纱布及碘伏纱布填塞造瘘肠管，手术贴膜粘贴术区腹壁。于右上腹部取12mm切口，行开放式置入10mmTrocar，注意保护勿损伤与腹壁粘连的肠管，建立CO2气腹，压力维持在12～14mmHg。行腹腔镜探查了解肠管粘连情况及疝内容物情况。在第1个Trocar下方分别置入10mm及5mmTrocar，保证各个Trocar之间间距在5cm以上。以超声刀或剪刀分离松解粘连并还纳疝内容物，注意保护造瘘肠管系膜血管，预防造瘘肠管缺血坏死。置入软尺测量疝环大小，并选用超过疝环外周3～5cm美国柯惠公司PCO防粘连补片，于其中心区修剪适于造瘘肠管直径的口径，并在补片四角部缝合缝线作为牵引固定线备用，修剪时台上护士应提醒术者剪裁补片时注意正反面，保证可吸收防粘连面朝向腹腔。护士将补片在生理盐水内浸泡20秒钟后，沿补片的长轴将补片卷起，聚丙烯面朝外，交给术者经10mmTrocar送入腹腔。将补片偏中心的开孔套入造瘘肠管后展平，并确保可吸收防粘连面朝向腹腔，以穿刺钩针将补片四角缝线提出腹腔进行牵引固定。然后采用柯惠连发式内镜螺旋钉疝修补器将补片和腹壁固定，需固定两圈，其中外圈固定在补片四周，内圈固定在内环口周。术者一只手在腹壁外对应位置施予对抗力以协助固定，固定螺旋钉间距约为1cm。在术者钉合螺旋钉时，台下巡回护士应及时降低气腹压力至10mmHg，避免补片在去除气腹后出现皱褶。常规不放置腹腔引流管，检查无活动性出血后去除气腹，缝合各戳口，腹部予以腹带加压包扎固定。
3结果
本组10例造口旁疝患者均在腹腔镜下应用PCO防粘连补片修补成功。手术时间50～110min，平均75min。疝环大小4.5～6.5cm，平均5.0cm。术后无术区疼痛不适、出血、排便困难、内疝及感染等合并症发生。住院时间5～8天，平均5.8天。术后随访至今，均未见复发。
4讨论
结肠造瘘口旁疝实质上是一种切口疝，是肠造口术中很常见的并发症。疝的形成除与手术操作不当有关外，还受肥胖、高龄、恶病质等增高腹压的疾病影响[1]。造口旁疝的治疗一直是外科医师较为棘手的问题，由于常用的造口缺损区域的直接缝合修补和造口移位加缺损区域缝含修补有较高的复发率。应用人工修补材料的无张力修补术被认为是较为理想的治疗方法[2]。术中注意事项：（1）套管置入：套管置入需尽量远离造口，减少污染机会。（2）补片的选择和固定：根据术中测量疝的大小准备合适的补片，单纯聚丙烯补片易与肠道粘连并侵蚀，不能单独放入腹腔。目前我们应用聚丙烯和膨化聚四氟乙烯组成的复合补片，由美国巴德公司生产，壁面为聚丙烯，孔径很大(平均22mm)。可使成纤维细胞长入，起到修补疝缺损的作用，光滑的脏面孔径很小(<3mm)，能抑制组织的长入，避免与脏器粘连。术中强调要将防粘连面正对腹腔内组织。补片的放置和固定不当会导致补片移位和造口旁疝，强调在补片边缘和疝环边缘同腹壁固定两圈，两固定点间隔为1.0—1.5cm。以避免术后因固定点间隔太宽使肠管落入腹壁与补片之间形成梗阻。（3）注意保护造口肠管及其系膜组织：术中注意鉴别造口肠管与其他粘连肠管。游离腹腔粘连时需防止肠管损伤。（4）防止感染：术中严格消毒并注意无菌操作，围手术期给予抗生素预防感染。
参考文献
[1]钟丰云，吴浩荣，谷春伟，陈伟.腹腔镜下直肠癌Miles术后造口旁疝补片修补术的应用.
[2]胡晓东，田文，马冰，肖西平，李荣.腹腔镜下行造口旁疝补片修补术.外科理论与实践，2008年第13卷第6期.