杨永安王桂香（云南省武定县人民医院651600）
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0214-01
患者男性，54岁，因咽痛7天就诊。患者7天前无明显诱因出现咽部灼热样疼痛，无发热、咳嗽、咯痰、咯血、吞咽困难、气促、胸闷、呼吸困难等症，发病后曾到当地卫生室诊治（具体叙述不清），上症无缓解，近1天来，稍感胸闷故来我院就诊。值班医生检查病人，反复询问病史，患者及家属均否认异物史。建议患者到上级医院进一步诊治遭拒绝，遂以咽炎待观察收住院。入院查：咽部充血（++），悬雍垂中度水肿，咽后壁见滤泡增生。胸透及胸片未见异常，血白细胞正常、血生化大致正常，心电图正常。喉镜检查诊断：咽炎。入院后给抗炎、对症、雾化吸入等治疗。第二天早晨，病人出现呼吸困难，胸闷加重，T38.5℃，R25次/分，P92次/分，BP140/85mmHg,颈部有皮下气肿，三凹征不明显。立即行胸部CT检查，提示食管破裂、纵膈气肿。组织院内外科、内科、急诊科专家会诊，会诊过程中病情突然加剧，呼吸困难明显、烦躁不安、神志恍惚、口唇青紫，随之呼吸心跳停止，抢救无效而死亡。家属拒绝尸检。死亡诊断：食管破裂伴纵膈气肿致呼吸循环衰竭。
讨论
食管破裂可发生于钝性损伤，锐器伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于食管无浆膜，而其周围又为疏松结缔组织，破裂后细菌、消化酶及食物易进入纵隔和胸腔，产生严重的纵隔炎、脓胸及败血症，如不及时治疗病死率甚高。诊断要点：(1)有外伤，呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史。(2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热，气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等。(3)食管破裂穿孔后症状。(4)外周血白细胞计数增高。(5)X线检查可见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液积气。(6)食管碘油造影时可确定破裂部位。(7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体)抽出时可诊断;也可口服美蓝后穿刺可抽出蓝色液体，也可诊断。本例患者缺乏明确异物史，临床表现类似咽炎，给诊断和治疗带来困难。