程军李红伟张彦辉王玮李霞（漯河市中心医院普通外科河南漯河462000）
【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0073-03
【摘要】目的探讨急性重症胰腺炎的诊断、综合治疗和愈后。方法回顾性分析2003年4月-2009年9月29例SAP患者的临床资料，分非手术组和手术组。结果治愈26例，死亡3例。非手术组21例，死亡1例，占4.76％；手术组8例，死亡2例，占25％。两组疗效比较差异具有统计学意义(P<O.05)。结论在SAP患者中，非手术综合治疗方法可以治愈大部分患者，手术治疗的选择要慎重，手术治疗风险大，并发症多，死亡率高。
【关键词】急性重症胰腺炎综合治疗非手术治疗手术治疗
ClinicalObservation29CasesofSevereAcutePancreatitis
【Abstract】ObjectiveTodiscussthediagnosis,comprehensivetreatmentandprognosisofSevereAcutePancreatitis(SAP).Method:Reviewingandanalyzingtheclinicaldataof29patientswithSAPfromApril2003toSeptember2009,andclassifyingtheminto2categories:non-surgerygroupandsurgerygroup.Results:26patientswerecuredand3died.Thereis1deathcasein21non-surgerypatients,whichaccountingfor4.76%;while,inthe8surgerypatients,2patientsdied,whichoccupying25%.Throughcomparison,thedifferencesbetweenthesetwogroupsexistsstatisticalsignificant.Conclusion:IntheSAPpatients,non-surgicaltreatmentcancuremostofthepatients.Weshouldselectthesurgicaltreatmentinacarefulway,fortheriskofsurgeryishigh,andthesurgeryeasilyleadstocomplicationsandmortality.
【Keywords】SevereAcutePancreatitisComprehensiveTreatmentNon-surgicalTreatmentSurgricalTreatment
急性重症胰腺炎(SAP)是一个病因复杂、病情凶险的急腹症，治疗复杂，病程长，花费大，手术率、病死率及并发症发生率均高。现对笔者所在医院2003年4月～2009年9月收治的29例SAP患者的治疗效果进行分析，结果如下。
1临床资料
1.1一般资料29例患者，男20例，女9例，年龄最大70岁，最小的32岁，平均52岁。发病原因：胆源性14例，大量饮酒、暴饮暴食11例，ERCP术后2例，高脂血症1例，不明原因1例。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹膜刺激征阳性、高热等症状，4例患者有腰部淤斑（GreyTurner征）或脐周淤斑（Gullen征）。有脏器功能障碍，合并休克（收缩压<90mmHg）7例,肺功能不全（PaO2<60mmHg）6例，肾功能不全7例，弥散性血管内凝血1例，合并假性囊肿3例，1例自行吸收，2例手术内引流。所有患者均查血、尿淀粉酶，2例正常。均行腹部增强CT扫描证实，均有胰腺坏死，面积小于30％11例，30％～70％9例，大于70％9例，，APACHEⅡ评分均大于8分，均符合中华医学会外科学会胰腺学组《急性重症胰腺炎的临床诊断及分级标准》1996年第二次方案[1]。发病至就诊时间最短2h，最长4d。
1.2治疗方法所有患者均先给予非手术治疗，重症监测，包括监测T、R、P、BP及血氧饱和度、血糖；吸氧、禁食水及胃肠减压；补液、抗休克，纠正低血压，维持循环稳定；纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；使用胰酶抑制剂有效抑制胰腺外分泌；早期足量使用广谱抗生素预防感染；早期完全肠外营养支持，逐渐过渡到肠内营养，改善负氮平衡，减少机体消耗，增强黏膜抗损伤及修复能力；解痉止痛；保护心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能，防治MODS。在非手术治疗期间，密切观察病情变化，严格掌握手术指征，手术目的是去除感染和坏死的胰腺及胰周组织，引流脓液和其他积液，术后通过对病灶区域持续灌洗进一步排出积液。主要行简单的腹腔脓液及积液清除、胰腺被膜切开和坏死组织清除术、多根冲洗引流管引流，术后立即持续冲洗引流。
2结果
21例非手术患者，并发休克3例，肺功能不全2例，急性肾功能不全3例，休克2例，经积极综合治疗基本痊愈；1例并发MODS抢救无效死亡，占4.76％。8例手术患者，死亡2例。死于严重肺部感染l例，MODS并DIC1例，占25％。手术与非手术疗效差异显著，有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
3.1急性重症胰腺炎(SAP)是一个病因复杂、病情凶险的急腹症。SAP定义：急性重症胰腺炎伴有胰腺功能衰竭和（或）并发症，如坏死脓肿或假性囊肿。临床表现：腹部查体可以发现明显的腹胀、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失，也可扪及上腹部包块，极少数情况下可以看到腰部淤斑（GreyTurner征）或脐周淤斑（Gullen征）。合并脏器功能障碍，有休克、肺功能不全、肾功能衰竭或消化道出血。系统并发症，如弥散性血管内凝血，或严重代谢紊乱。SAP一旦发作就可以有明显的临床表现。从轻型急性胰腺炎缓慢发展为重症着很少见。SAP严重度评估标准：Ranson标准在3分或3分以上，APACHE11标准在8分或8分以上。APACHE11系统在急性胰腺炎病程的任何时期都可作为严重度评估标准，而Ranson标准在疾病发生48小时后就无效了。3.2SAP需要在重症监护室进行持续的监护治疗，研究表明，对于那些患致命的SAP的患者，其死亡大都在发病一周内，几乎所有患者都死于多器官功能衰竭。对于这些患者只有及时送入重症监护室才有可能减少其死亡率。随着医学科学技术的发展，对SAP认识程度的加深及完善的综合治疗、及时的手术治疗，SAP治愈率增高，死亡率降低。基础治疗在SAP综合治疗中所占比例越来越大。(1)低血容量。SAP引起低血容量的主要原因是胰腺炎导致的毛细血管通透性的增加，以致血管内的蛋白外渗，还有呕吐。因此SAP患者液体需要量跟烧伤患者一样，第一天需要6-10L的液体，而且大部分液体最好在6小时内输入，中心静脉压监测、导尿观察尿量，指导进一步的补液。(2)低氧血症。呼吸功能不全是SAP最容易发生的器官衰竭，动态监测动脉血气分析，中度的低氧血症只需要给予足够长时间吸氧治疗，暂时的动脉氧分压降低并不意味着高的病死率，而对于氧疗不敏感的患者要引起重视，重度的低氧血症即ARDS，是急性出血坏死性胰腺炎常见而严重的并发症。该并发症预后差，发病机理复杂，死亡率高[2]。机械通气给氧疗法PEEP是治疗ARDS的重要措施，大剂量、短程糖皮质激素和有效抗生素的应用也必不可少。(3)疼痛发生于所有胰腺炎患者中。SAP腹痛的持续时间较长且多伴有血液动力学改变，疼痛的程度与胰腺炎的严重程度无相关性。一直认为杜冷丁是SAP止痛的最好选择，研究表明和吗啡一样治疗剂量都会一定程度导致括约肌痉挛，欧洲的医生更倾向于硬膜外给药。(4)对于既往有心脑血管疾病的老年患者，治疗早期通常需要一些强心药物的支持。(5)早期血清白蛋白降低通常是SAP的一个特征，人血白蛋白因价格昂贵且有增加感染的风险，输注并不是很普及。游离钙水平会降低，钙剂治疗常是葡萄糖酸钙的行式，治疗剂量最好是50-60mg/d。早期严格控制血糖对于降低疾病死亡率是有益的，把血糖控制在4.0-6.1mmol/L对于SAP的治疗有益。甘油三脂升高导致的高脂血症也是SAP的一个病因，是仅次于酗酒的附加因素，治疗中要兼顾。SAP发病初期48小时CRP的指标是疾病严重性的一个标志，高于150mg/L提示SAP,高于200mg/L更有利于诊断。(6)极少情况下，当血红蛋白显著下降，血小板、纤维蛋白原聚集时会发生弥散性血管内凝血，在SAP中很罕见，但死亡率极高，需与血液科医生联系指导治疗。(7)抗生素在SAP中的应用。SAP愈后与胰腺坏死范围密切相关，感染的发生也依赖胰腺的坏死程度，感染细菌多是肠道来源的革兰阴性菌，这些细菌经肠粘膜屏障渗透和移位至坏死部位。抗生素预防应用的目的是防止坏死组织继发感染，应用指征包括CT证实胰腺坏死或发病48小时内血CRP超150mg/L.亚胺培南是预防性治疗用药的首选，亚胺培南联合抗厌氧菌如甲硝唑等使重症胰腺炎的死亡率显著下降[3]。用法应为每8小时500mg静脉滴注，维持2周，并注意对真菌感染的防治。(8)营养支持治疗在SAP中的应用。SAP典型表现是广泛的胰腺实质坏死，是一种高代谢毒血症，不断的能量消耗、大量的蛋白分解最终导致严重的营养不良因而，营养支持在SAP治疗中有着重要的作用[4]。SAP对能量的需求明显增大，因此营养支持的目的是减少氮的丢失、支持器官的功能和结构、尽可能积极地影响临床病程。REE大概是25-35kcal(kg.d)，由混合制剂提供，葡萄糖占60-70%，脂肪乳占30-40%。需监测血糖、血脂水平。早期可给予完全胃肠外营养，逐渐过度到肠内营养，对SAP患者已经证实肠内营养是一种技安全的方式。观察表明EN不仅能起到TPN的能量支持作用，更因其维护肠道屏障的功能，能显著降低感染发生率，减少脏器衰竭的发生率，缩短住院时间，降低治疗费用，早期肠内营养对SAP患者是必要的，可明显改善患者术后免疫功能[5]。(9)随着抑制胰腺内外分泌功能和阻断炎性介质释放药物的应用，SAP综合治疗有效率明显提高，并发症发生率及死亡率明显下降。抑制胰腺外分泌药物的应用。临床常用8肽的奥曲肽和14肽的生长抑素，对胰酶、胰岛素、胰高血糖素的分泌有很强的抑制作用。此外还有阻断炎症细胞因子的释放作用[6]。并且无收缩oddi括约肌的作用，是治疗SAP的重要用药。使用已上药物应注意24小时均匀滴入，根据病情变化调整。清胰汤具有疏肝理气、清热解毒、解除梗阻，改善微循环等作用。和生长抑素联合应用是治疗SAP一种行之有效的方法。(10)增强CT在SAP诊断治疗过程中广泛应用。根据胰腺坏死面积可以明确严重程度，并可动态观察病情发展。70%以上的腺体坏死为重度，30%以下为轻度，之间为中度。在SAP的病史中腹部局部并发症的发展能通过CT的追踪检查出。在SAP患者的评估和治疗中影像学手段尤其CT已经成为必不可少的诊断工具。对于胆源性SAP是否进行ERCP或EST目前仍在争论中，有多个研究表明，早期ERCP检查在急性胰腺炎是安全的，这些研究同样也说明SAP患者早期行ERCP检查可降低发病率和死亡率，并指出一旦SAP和疾病分级得以明确，即立即对符合标准的患者进行ERCP检查，检查比较复杂，应由有经验的内镜医师来完成。
3.3SAP患者外科治疗最重要的是手术时机和手术方式的选择。综合文献包括以下几个方面:(1)当前最有用的化验指标是CRP,当CRP水平超过150mg/L时，提示有可能发生胰腺坏死。(2)感染性胰腺坏死患者的死亡率超过30%，其中80%死于败血症，因此当患者发生感染性胰腺坏死的金标准是在CT或超声引导下行细针穿刺活检，同时将抽取物行革兰氏染色和细菌培养。(3)对于无菌性胰腺坏死患者，要根据病情而定，Bradley[7]报道，SAP早期无菌性坏死行非手术治疗的治愈率达100％。如果存在无缓解的SIRS,应在胰腺炎发病4周内进行胰腺清创术。(4)疼痛、进食困难、感觉不适等，这些因素影响患者时间长，手术清除胰腺坏死组织可改善其症状。(5)对进食后复发胰腺炎患者，也可施行清创术，原因可能是手术解除了因组织坏死而导致的胰管堵塞。手术方式包括：(1)常规引流术。包括坏死组织清除和常规放置引流管，有较高的再手术率，手术成功与否取决于清创的范围和彻底性。(2)开放或半开放手术处理。包括手术清除坏死组织，可以选择反复开腹或直接敞开切口行开放包扎。(3)坏死组织清除和持续闭式引流。感染坏死组织清除术的内容包括清除感染及液化坏死的组织，同时保留有活力的胰腺组织，闭式灌洗引流应在ICU病房进行，当冲洗液内无活性胰酶存在和细菌感染时，可停止冲洗，推举时间6-10天。(4)微创手术坏死组织清除和灌洗。采用腹膜后入路腹腔镜操作，技术要求高，目前尚未推广。手术后常见的并发症有结肠坏死、小肠瘘、出血和胰瘘等。胰腺假性囊肿的治疗方案。如果假性囊肿没有症状，患者的情况没有恶化，则不必进行引流。若出现并发症而必须进行引流时，可采取经皮穿刺引流、手术治疗或内镜治疗，若囊肿壁不成熟，最好不要做任何处理。
从以上治疗结果可以看出：非手术治疗可以治愈大部分患者，在非手术治疗的过程中,根据病情的变化，适时采取手术措施，关键是严密观察病情变化。外科手术、非手术在SAP的治疗过程中均有其特殊的意义，把握SAP诊治过程的各个环节，开展综合性的个体化治疗可以明显提高救治成功率[8]。
参考文献
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