姚波(成都市第六人民医院肝胆外科四川成都610000)
【摘要】目的探讨脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血临床治疗效果。方法回顾在我院接受治疗的门脉高压症急性上消化道大出血患者，随机从中选取2010年1月至2012年1月接受治疗的患者48例，将其随机平均分成两组，即干预组（24例）和对照组（24例），对照组患者给予常规的临床治疗方法，干预组在常规的临床治疗基础上，增加脾切除联合贲门周围血管离断术的治疗方法。观察两组临床治疗效果，并进行疗效比较。结果干预组24例门脉高压症急性上消化道大出血患者治疗效果较为满意，顺利进行脾切除联合贲门周围血管离断术，在围手术期并无死亡病例，具有统计学意义（P<0.05）。结论脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血急症，可以有效的解决出血问题，止血可靠，同时还能解决脾亢问题，使得手术后并发症减少，手术操作较为简单，易在临床实践中推广，是急诊手术的首选，可挽救绝大数患者的生命。
【关键词】脾切除门脉高压贲门周围血管离断术消化道
门脉高压症急性上消化道大出血是肝硬化晚期最常见的并发症之一，是临床常见的主要急症，严重影响患者的治疗和康复，是导致病情加重的重要原因，甚至会威胁患者的生命。导致上消化道出血的主要原因是门脉高压并发食管胃底静脉曲张引起的，在外科治疗过程中，其主要临床治疗目的是预防和治疗食管胃底静脉破裂出血，解除脾功能亢进，以提高患者生存率及生存质量。其主要手术形成包括分流术、断流术以及分断流联合术，其中贲门周围血管断术是预防和治疗门脉高压症上消化道出血最常见的手术方式。我院在2010年1月至2012年1月采取脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症急性上消化道大出血取得了满意的效果，现将手术方法及治疗体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾在我院接受治疗的门脉高压症急性上消化道大出血患者，随机从中选取2010年1月至2012年1月接受治疗的患者48例，其中男性36例，女性12例，年龄在30岁至55岁之间，平均年龄42.8岁。患者为肝炎后肝硬化44例、酒精性肝硬化4例。48例患者经过B超检查，全部患者均有不同程度的门脉高压症的表现，其中主要包括脾功能亢进、脾肿大，电子胃镜检查及胃钡餐造影提示有中至重度的食管胃底静脉曲张。有上消化道出血史37例（77.08%），第一次出现大出血11例，且所有患者均在一天内大出血达1000mL，患者神志淡漠，37例上消化道钡餐摄片或行胃镜。按照Chill肝功能分级，A级4例（8.33%）、B级28例（58.33%）、C级16例（33.33%）。肝硬化及肝炎的诊断结果均按照中华医学会感染病学分会及中华医学会肝病学分会中的慢性乙型肝炎防治指南。
1.2治疗方法对照组给予常规的脾动脉结扎行脾切除治疗方法。干预组在常规的治疗基础上，采取全麻下行气管插管，取左肋边缘下斜形切口，探查了解肝脏及胃底、贲门周围的血管曲张情况。将脾动脉结扎行脾切除后，沿左右胃网膜管交界向上切断近胃端的全部血管，然后把胃部向右上侧翻起，以分别离断胃短静脉及胃网膜左静脉。在胃体后方粘连组织，离断胃后静脉和左膈下静脉，最后离断胃冠状静脉的胃支、食管支至膈肌，游离食管下段6至8CM，离断高位食管支和异位高位食管支，要特别注意胃大小弯浆膜细丝线缝合使其浆膜化。
2结果
干预组患者在手术前均给予血量补充、输血纠正休克及护肝等治疗，全部患者均顺利完成手术，止血成功并康复出院，无手术死亡病例，与对照组比较有显著性差异（P<0.01）。两组术后临床疗效对比（例/％)见表1，差异具有统计学意义（P<0.05）。
表1两组术后临床疗效对比（例/％)
干预组在手术后均未发生肝性脑病、吻合瘘及出血等并发症，住院时间为20天至40天，平均23,6天。手术后所有患者均得到随访，随访时间为1至5年，干预组发生再出血2例，对照组发生再出血5例，经治疗以停止出血。所有患者经治疗肝功能均有不同程度改善或恢复至正常。两组术后并发症及住院时间对比见表2，差异具有统计学意义（P<0.05）。
表2组术后并发症及住院时间对比（例/d）
3讨论
门脉高压症急性上消化道第一次大出血死亡率会高达40%至50%，而且静脉曲张一旦发生出血，在第一次大出血后的1年时间里，有50%患者可能再次出现大出血，并且再出血死亡率显著增高。因此对于大出血患者应及时的掌握时机果断进行手术治疗，这样才是抢救患者生命的重要措施。早在80年代初就有贲门周围血管离断手术治疗门静脉高压症上消化道大出血的临床治疗方法，经过数十年的临床研究和观察这项手术方法是治疗门脉高压症急性上消化道大出血的主要方式之一。
本文通过对干预组24例患者的观察也显现出近期及远期的治疗效果，在对本组病例的临床治疗，总结出在手术中应尽量延长腹段食管的剥离距离不能少于6cm,要完全彻底的离断胃底周围的侧支血管及食管下端，尤其是胃冠状静脉的异位高食食管支、管支、高位食管支、胃支及左隔下静脉、胃后静脉和胃左静脉，从而减少术后再出血的发生几率。同时，以Chill肝功能分级作为手术治疗分级标准，可以避免急诊手术，使入院后的患者先进行综合内科治疗控制出血后采取择期手术治疗方式，可以显著降低手术死亡率和手术后并发症发生率，值得在临床推广应用。
参考文献
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