祝龙娟(张家港澳洋医院江苏张家港215600)
近年来，随着国人生活水平的提高，大量高嘌呤、高蛋白食物的摄入，痛风的发病率日益增多。由于少数基层医生对痛风缺乏足够的认识，痛风被误诊误治的情况时有发生，所以有必要对误诊的原因及防治措施进行探讨。从我院2013年4月到2014年4月收治的痛风患者中,选择3例有代表性的被误诊为其他疾病的痛风患者，进行分析，以总结经验。
1.病例介绍
1．1患者黄XX男64岁住院号504650因“右足背肿痛四天”入院，患者于四天前的半夜突感右足背剧烈疼痛，呈持续性，伴右足背红肿、压痛、皮温高。有“足癣”病史，在当地卫生院查血尿酸378umol/l，血沉5mm/h，白细胞15.9×109/l中性粒细胞绝对值13.88×109/l中性粒细胞百分比87.3%，诊断为“丹毒”，经抗感染治疗三天后，症状无缓解而转入本院治疗。入院后按痛风急性发作治疗后症状缓解。
1.2患者金XX男57岁住院号506003因“右肩关节疼痛三天”入院，既往有“痛风”病史5年余，痛风发作时服用别嘌醇、非甾体类抗炎药能缓解，间歇期不服药治疗。本次发病后服用别嘌醇、非甾体类抗炎药无效，在基层卫生院行右肩关节X线摄片：非特征性软组织肿胀，软骨缘、关节面光整。诊断为“肩周炎”，后患者为求进一步诊治而转入本院，入院后查血尿酸643umol/l，血沉61mm/h。入院后停别嘌醇，按痛风急性发作治疗后疼痛缓解。
1.3患者孙XX男69岁住院号506419因“因反复多关节肿痛四年余，左足第4、5跖趾关节肿痛四天。”入院。表现为左手中指近端指间关节、右手第一掌指关节、双足背反复肿痛，四天前出现左足第4、5跖趾关节红肿、压痛、皮温高。有“高血压病史”十余年，长期服用吲达帕胺片。曾入基层卫生院查血尿酸正常，C反应蛋白增高、抗“0”、类风湿因子正常。诊断为“未分化关节炎”，不规则服用糖皮质激素和非甾体类抗炎药，症状反复发作。直到右手第一掌指关节皮肤破溃，流出豆渣样物质，才诊断为“痛风”。入院后查血尿酸533umol/l，血沉66mm/h，入院后停吲达帕胺，改用氯沙坦降血压，按痛风急性发作治疗后疼痛缓解。
2.讨论分析
2.1痛风性关节炎诊断
依据典型关节炎发作、血尿酸升高、X线显示骨质穿凿样缺损、关节囊滑液找到尿酸盐结晶可确诊。秋水仙碱治疗有特效可协助诊断。
2.2误诊原因分析
2.2.1本例1患者因右足背红肿热痛，既往有“足癣”病史，化验血白细胞增高，且血尿酸正常，而误认为细菌感染。痛风急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高,但亦有急性发作期血尿酸正常的痛风患者[1]。病史对痛风的诊断至关重要，一般急性发作期表现为起病急骤，多数病发在夜间，突然关节剧烈疼痛，常夜间痛醒，局部红肿热痛。可伴有畏寒、发热。常有诱发因素，如徒步跋涉后、饮酒过多、食用海产品过多等。而细菌感染则畏寒、发热等全身症状更突出，关节疼痛却不明显，血尿酸不高。本例1中对疾病的认知度不足，要正确诊断痛风，不能单凭尿酸检查结果，还要根据详细的病史或（和）X线特征性改变或（和）关节囊滑液找到尿酸盐结晶才能正确诊断。
2.2.2急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，而肩、髋、脊椎等关节较少发病。本例2患者因疼痛发生在右肩关节，且右肩关节X线无特征性改变而被误诊为肩周炎。同样痛风性关节炎典型发作表现为起病急骤，关节症状重。X线特征为：早期表现为软组织肿胀，慢性或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面破坏，关节间隙狭窄，典型者可在软骨下骨质及骨髓内见痛风石沉积。而肩周炎是逐渐出现肩部某一处痛，可伴有肩关节活动受限，以外展、外旋、后伸受限明显。X线特征为：早期肩峰下脂肪线模糊消失，中晚期可见肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。本例2过度依赖受累关节的X线检查结果，而忽视临床表现和其他关节的X线表现，大多数情况下，尿酸盐结晶大量沉积的关节，往往无急性关节炎发作，这是由于痛风的急性发作主要是血尿酸值迅速波动所致，若尿酸值突然升高，可导致尿酸盐结晶在已饱和状态下的滑液中沉淀形成针状尿酸盐，而突然降低则可使关节内的痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶[2]。因此，痛风急性期不能降尿酸治疗。本例2在痛风急性期服用降尿酸药而在间歇期不服用降尿酸药，导致病情反复、症状不缓解，且易导致误诊，同时可以看出基层医生对痛风急性期、间歇期的治疗缺乏足够的认识。
2.2.3未分化关节炎大多认为出现外周关节炎而不符合任何其他关节炎分类标准者，可以进展为类风湿性关节炎，多见于中青年女性，四肢小关节肿痛，可伴有血沉或C反应蛋白增高，抗CCP抗体、类风湿因子通常正常。本例3由于反复多关节肿痛，C反应蛋白增高、类风湿因子正常、血尿酸正常而被误诊为“未分化关节炎”。痛风和未分化关节炎用非甾体类抗炎药和激素治疗，都能起到缓解症状的效果，因此往往对诊断不再置疑，这是造成本病长期误诊的原因。并且没有把关节肿胀与痛风石联系在一起。高血压是痛风的常见合并症，常规治疗是不够的，需积极治疗并发症，痛风合并高血压患者需避免使用利尿剂，因利尿剂抑制尿酸排泄，使血尿酸增高，本例3患者因误诊而使用了吲达帕胺利尿剂降血压，加剧痛风发作。
3.总结
高尿酸血症是痛风的重要生化指标，但不可绝对化。因血尿酸可受许多因素影响，尿酸正常或减少的可能原因是机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄。因此不能仅靠一次血尿酸正常就排除痛风的诊断，应多次检查血尿酸，X线骨质穿凿样缺损常在起病6-8年后发生[3]，临床中尿酸盐结晶是痛风诊断所必须，在临床工作中，遇尿酸正常的患者，症状、体征符合痛风，应做关节腔抽液或痛风结节针吸送检，找到尿酸盐结晶，才具有诊断价值。促尿酸排泄和抑制尿酸合成两组药无消炎止痛作用，且使用过程中有动员尿酸进入血循环，诱发急性关节炎可能，因此不易急性期应用，需待急性发作后1-2周开始使用，从小剂量开始，逐渐增加。这样治疗可避免血尿酸急剧下降导致的医源性痛风性关节炎发作。非甾体类抗炎药是痛风治疗的一线药，疗程4-10天，但对于无明显间歇期或正在使用降尿酸药者，则需持续4-6周，甚至半年以上。目前常用的降压药物大多会影响血尿酸的生成和排泄，导致血尿酸水平升高，从而诱发或加重痛风。但ARB类降压药物中的氯沙坦及CCB类降压药物中的氨氯地平均已被证实在有效降压的同时可保护肾脏、减少尿酸的合成或增加肾脏对尿酸的清除，使血尿酸降低7％-20％[4]。对于痛风患者，如能改变不良饮食，及早正确诊断、及时治疗，大多数患者能恢复正常。
参考文献
[1]施桂英.痛风及其药物治疗的策略[J].中华内科杂志,1995,34(2):77.
[2]於强.痛风及高尿酸血症[M].实用内科学.北京:人民卫生出版社2013,2663-2670.
[3]CorneliusR．schneiolerHJ．Goutyarthriti8intheadult[J]．RadiologicclinicsofNorthAmerica，1988，26(6)：1267–1276.
[4]ShahinfarS，SimpsonRL，CaridesAD，eta1．Safetyoflosartaninhypertensivepatientswiththiazide—inducedhyperuricemia[J]．KidneyInt，1999，56(5)：1879—1885．