结构方程模型在冠心病证候研究中的应用

论文摘要

目的：探索结构方程模型（SEM）方法与中医证候研究的理论联系；探索SEM框架下进行中医证候研究的可行性路径；应用SEM实务操作平台IBM SPSS AMOS20.0，验证、揭示冠心病的证候特征、证候要素、病机演变规律；在理论、实践上论证结构方程模型是合理、量化、有效中医证候研究方法。材料与方法：依托冠心病证候要素、证候特征、证候病机演变规律临床专家调查问卷三维结构化关联数据库，按照早期、发作期、缓解期、恢复期的病程进行分析，通过perl语言区分题项，通过IF语句区分选项，对数据库进行结构化处理，使数据转换达到AMOS要求。通过结构方程模型，对冠心病临床专家调查问卷三维结构化关联数据库进行数据挖掘。在前期探索性因子分析（EFA）的基础上，应用测量模型（measured model）的检验与修正，建立冠心病证候特征模型；应用二阶验证性因素分析（second-order CFAmodel），通过分析冠心病证候特征与证候要素的关系，提取有效证候要素；应用潜在变量路径分析（PL-AV），探索冠心病各分期间病机发展的因果联系，进而明确冠心病病机演变规律。结果：1．测量模型检验结果显示，冠心病四期十二证的证候特征模型均具有良好的模型适配度。早期气滞心胸证模型由胸闷、胸痛、心烦、手足不温、背痛、脘腹痞闷、胁痛、叹息要素构成，叹息与胁痛、胸闷与叹息之间关联有意义；早期气阴两虚证模型由气短、心悸、胸闷隐痛、背痛、头晕、乏力、心烦要素构成，其中气短与心悸、心悸与乏力、胸闷隐痛与乏力之间具有关联；发作期气滞痰阻证模型由胸闷如窒、头晕、心烦、手足不温、背痛、脘腹痞闷、食欲不振、恶心呕吐、叹息、胁痛、喘促要素构成，其中手足不温与食欲不振、食欲不振与脘腹痞闷、叹息与胁痛之间具有关联；心阳不振证模型由胸闷、心烦、胸痛、背痛、喘促、手足不温、食欲不振、脘腹痞闷、恶心呕吐要素构成，其中胸闷与胸痛、手足不温与食欲不振、食欲不振与脘腹痞闷之间具有关联；寒凝心脉证模型由胸闷如窒、喘促、痛引背肩、背痛、手足不温、心烦、腰膝浮肿、食欲不振、恶心呕吐要素构成，其中手足不温与食欲不振之间具有关联；瘀血阳微证模型由心悸、胸闷如窒、痛引背肩、背部刺痛、喘促不平卧、冷汗淋漓、手足不温、腰膝酸软、下肢浮肿、头晕、乏力、口干咽干要素构成，其中痛引背肩与背部刺痛、痛引背肩与喘促不平卧、喘促不平卧与下肢浮肿、腰膝酸软与口干咽干、心悸与乏力、痛引背肩与乏力之间具有关联；缓解期肝脾不调证模型由胁痛、脘腹痞闷、食欲不振、叹息、呃逆、胸闷、胸痛、背痛、心烦、头晕要素构成，其中胁痛与叹息、食欲不振与心烦、胁痛与胸痛、胸闷与胸痛、心烦与头晕之间具有关联；心肾阳虚证模型由胸闷、胸痛、背痛、气短、乏力、腰膝酸软、手足不温、感冒、汗出、下肢浮肿、头晕、喘促要素构成，其中胸闷与胸痛与气短、气短与乏力与汗出、感冒与手足不温、感冒与喘促、头晕与气短之间具有关联；心肺气虚证模型由心悸、气短、乏力、胸闷、喘促、背痛要素构成，其中喘促与胸闷与背痛、乏力与喘促、乏力与背痛、心悸与背痛之间具有关联；恢复期心气虚证模型由心悸、气短、乏力、胸闷、胸隐痛、失眠、头晕、心烦、汗出、浮肿要素构成，其中头晕与心烦、浮肿与胸闷、气短与乏力、心悸与气短之间具有关联；阳虚气滞证模型由胸闷、胸隐痛、背痛、手足不温、感冒、心烦、胁痛、叹息、腰膝酸软、喘促、浮肿、脘腹痞闷要素构成，其中感冒与叹息、胁痛与叹息、感冒与喘促、感冒与浮肿、脘腹痞闷与腰膝酸软、胁痛与喘促、叹息与喘促、喘促与浮肿之间具有关联；气阴两虚证模型由胸闷、胸隐痛、背隐痛、心悸、乏力、自汗、心烦、干咳、干呕、口干不欲饮、腰酸痛、下肢浮肿要素构成，其中胸隐痛与背隐痛、胸闷与心悸与乏力、胸闷与心烦、心悸与心烦、乏力与心烦、心烦与下肢浮肿之间具有关联。2.证候要素的二阶CFA显示，发作期气滞痰阻证可取证候要素气滞{手足不温，叹息，胁痛，心烦}、痰饮{头晕，喘促，胸闷如窒，背痛}、脾气虚{脘腹痞闷，食欲不振，恶心呕吐}，因素载荷量分别为1.027、0.958、1.033；发作期寒凝心脉证可提取证候要素心阳虚{胸闷如窒，喘促，手足不温，心烦}、脾阳虚{食欲不振，恶心呕吐}、寒邪{背痛，痛引肩背，腰膝浮肿}，因素载荷量分别为1.023、0.982、0.889；发作期阳虚血瘀证可提取证候要素血瘀{痛引肩背，背部刺痛，紫绀}、心阳虚{喘促不能平卧，冷汗淋漓，手足不温，胸闷如窒}、心气虚{头晕，心悸，乏力}、肾气虚{腰膝酸软，下肢浮肿，口干咽干}，因素载荷量分别为0.608、1.033、0.888、0.828；缓解期心肺气虚证可提取证候要素心气虚{心悸，乏力，胸闷，背痛}、肺气虚{气短，喘促}，因素载荷量分别为0.985和0.897；恢复期气阴两虚证二阶可提取证候要素心气虚{心悸，乏力，自汗，胸闷，胸隐痛，背隐痛，心烦}、心阴虚{干呕，干咳}、肾阴虚{口干不欲饮，腰酸痛，下肢浮肿}，因素载荷量分别为0.194、0.499和1.869。3．PA-LV模型路径分析得出证候演变规律是：发病早期→发作期：气滞心胸转化为瘀血阳微、气滞痰阻、寒凝心脉、心阳不振证路径系数分别为0.67、0.69、0.00和0.45，气阴两虚转化为瘀血阳微、气滞痰阻、寒凝心脉、心阳不振证路径系数分别为0.25、0.46、0.17和0.40；发作期→缓解期：瘀血阳微转化为心肾阳虚、心肺气虚、肝脾不调证路径系数分别为1.00、0.80和0.69，气滞痰阻转化为心肾阳虚、心肺气虚、肝脾不调证路径系数分别为0.80、0.38和0.87，寒凝心脉转化为心肾阳虚、心肺气虚、肝脾不调证路径系数分别为0.92、0.43和0.92，心阳不振转化为心肾阳虚、心肺气虚、肝脾不调证路径系数分别为0.89、0.38和0.90；缓解期→恢复期：心肾阳虚转化为气阴两虚、心气虚、阳虚气滞路径系数分别为0.23、0.78和0.81，心肺气虚转化为气阴两虚、心气虚、阳虚气滞路径系数分别为0.16、0.88和0.72，肝脾不调转化为气阴两虚、心气虚、阳虚气滞路径系数分别为0.27、0.67和0.81。病机演变规律显示：冠心病病机演变规律显示，因虚致实、因实致虚是冠心病病机转化的基本规律。心阳不振可导致寒邪、痰饮、气滞、瘀血发作，标实去后本虚又现，阳虚诸证又显，故心阳不振为冠心病的基本病理基础，寒邪、痰饮、气滞、瘀血为主要的病理要素。结论：1．结构方程模型是中医证候研究有效方法。证候“内实外虚，动态时空，多维界面”的特点与结构方程模型体现了系统性原理，将SEM方法引入中医证候研究，提供了合理、有效、量化的证候研究工具。2.基于EFA因子结构的测量模型可周延性地揭示证候特征。测量模型结果显示，EFA（聚类分析）探索出的四期十二证模型结构合理，可有效反应冠心病证候特征；基于理论假设和EFA因子结构的测量模型较之单纯的EFA分析具有理论和结构的周延性。3．二阶CFA模型是提取证候要素的有效方法。以象为素，用具有高度共线性（因素负荷量大于0.75）的“象”构成初阶潜在变量“证候要素”；以素为候，将证候特征定为高阶潜在变量，构成二阶CFA模型，进行检验估计，有效提取了12个冠心病证候要素，反映了证候研究降维升阶的思维过程。4．潜在变量的路径分析模型是探索病机演变规律的创新方法。在“动态时空”下，以候为证，以证应机，得出的冠心病病机演变规律。PA-LV模型较之其它方法，可明确冠心病各阶段病机作用力的影响强弱、作用效果是否明显、作用途径直接抑或间接、转化预后如何，是一种创新性研究方法。5．温阳益心法是针对冠心病阳虚病理基础的有效治法。融温阳补气益心、活血化痰通脉、清心宁神为一体的温阳益心法，是结合心脏象理论，整体把握冠心病病变全程、养护俱效的中医治法。

论文目录

• 摘要
• Abstract
• 前言
• 文献综述
• 第一部分 冠心病证候特征研究
• 1 实验材料
• 2 实验方法
• 3 结果
• 4 对证候特征测量模型的分析
• 第二部分 冠心病证候要素研究
• 1 实验材料
• 2 实验方法
• 3 结果
• 4 对二阶 CFA 模型提取证候要素的分析
• 第三部分 冠心病证候病机演变规律研究
• 1 实验材料
• 2 实验方法
• 3 结果
• 4 冠心病病机演变 PA-LV 模型分析讨论
• 分析讨论
• 结论
• 参考文献
• 致谢
• 个人简历