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【摘要】目的：总结低位切开联合定向挂线治疗高位复杂肛瘘的体会。方法：136例高位复杂肛瘘患者，采用随机抽签方法分为两组，A组71例，采用低位切开加定向挂线治疗。B组65例，采用传统挂线治疗。比较两组肛瘘治愈率，切口愈合时间，术后疼痛评分，肛门功能评分。结果：低位切开联合定向挂线法的方式和传统挂线法相比具有显著优势，治愈率高达92.96%，较B组的80.00%差异显著，具有统计学意义（P<0.05）；A组患者创面愈合快，更好的恢复肛门功能、减轻疼痛、降低肛管畸形的概率，两组患者的结果差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。在低位切开联合定向挂线法的治疗下，肛管最大收缩压等得到良好的恢复，最大程度提高肛门恢复速度，且对降低患者的肛门处胀痛、下坠痛以及控制并发症的发生等具有显著优势，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：高位复杂性肛瘘的治疗方式多种多样，综合治疗效果、创伤、并发症、愈合情况等方面，低位切开联合定向挂线法非常具有竞争力，可向临床推荐。
【关键词】低位切开联合定向挂线法；高位肛瘘；疼痛；肛门括约功能
【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）11-0123-03
Toobservethecurativeeffectoflowincisioncombinedwithdirectionalhanginglineforhighcomplexanalfistula
【Abstract】ObjectiveTosummarizetheeffectoflowincisioncombinedwithdirectionalhanginglineforhighcomplexanalfistula.Methods136caseswerepidedintotwogroups,Agroup71cases,withlowincisioncombinedwithdirectionalhangingline.Bgroupof65cases,withtraditional.Comparisonoftwogroupsofanalfistulacurerate,woundhealingtime,postoperativepainscore,analfunctionscore.ResultsAcureratewasashighas92.96%,therewassignificantdifferencebetweenB,withstatisticalsignificance(P<0.05);Apatientshealedfaster,betterrecoveryofanalfunction,andsoon,thereweresignificantdifferences,withstatisticalsignificance(P<0.05).Inlowincisioncombinedwithdirectionalhangingline,reducedthepatient'spain,analstrainingpain,thedifferencehadstatisticalsignificance(P<0.05).ConclusionLowincisioncombinedwithdirectionalhangingmethodisverycompetitive.
【Keywords】Lowincisioncombinedwithdirectionalhanginglinemethod;Highanalfistula;Pain;Analsphincterfunction
高位复杂性肛瘘是肛肠科非常难治的疾病之一，且对身体有巨大伤害，其一为患者的身体和心理的伤害，其二为家属的痛苦[1]。挂线法是中医的伟大发明，体现中国古老医学的精明、慧智，挂线法不仅能够明显降低组织损伤，对肛瘘的去除、疾病的恢复、组织的损伤等均非常好[2]。但传统方法存在高并发症、高复发等不良情况，急需改进，低位切开联合定向挂线法是经过改良、优化等处理过的方法[3]，此方法治疗高位复杂性肛瘘的有效率、复发率等较传统方法的差异是本文研究的重点，旨在推广一种高效、低复发的方法。现将报告总结如下。
1.临床资料和方法
1.1一般资料
本研究收入的调查对象共有136例，于2012年2月～2014年2月在本医院本科室随机抽取。收入的患者符合复杂性高位肛瘘的诊断标准，完善相关检验学、影像学等检查，除肛瘘外不存在其他肛门疾病，且肛门无失禁等情况，排除肿瘤、白血病等恶性疾病，以及不适合挂线法的其他患者，本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。采用低位切开联合定向挂线法治疗的患者有71例，定义为A组，性别为男53例，女18例，年龄在33～71岁之间，平均年龄为（52.4±8.8）岁，其余65例患者采取的治疗方式为传统的挂线方法，定义为B组，年龄区间为32～72岁，平均年龄为（53.2±9.1）岁。对比两组患者的年龄、性别等一般信息可知，差异较小，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1A组治疗方法在挂线之前对患者的局部和全身进行全面检查，了解肛门处情况并以灌肠清洁处理，评估患者病情，常规消毒、铺单、麻醉，体位为折刀位，麻醉采用骶管麻醉。具体操作方法如下[4]：（1）低位切开：在齿状线以下切开，组织类型以括约肌外支瘘管、皮下组织、坏死组织、皮下组织等，清洁此处创面，保留肛直环；（2）定向挂线：探针的经过路线为从外口进入、内口穿出，保证橡皮筋能够按照探针的路线完成挂线，使得其有效的穿过主瘘管；（3）收紧：硅胶管的应用负责完成橡皮筋的收紧，其宽度要求以肛直环下方为准，收紧的距离最短为0.5cm，手术后保证创面清洁、引流通畅。
1.2.2B组治疗方法B组患者术前准备工作同A组，但采用传统挂线法，此手术与低位切开联合定向挂线法的区别在于橡皮筋的穿过路径，传统方法则为以亚甲蓝颜色引导为主，低位切开，切除的组织、清理工作等与定向组相同，橡皮筋穿过通道并收紧。
1.2.3术后处理两组患者的术后24h内防止过多排便，采用相同的二代头孢药物抗感染治疗5天，并定时换药。换药原则[5]：（1）创面修复顺序：由于皮肤的修复时间短、内部组织修复较慢，为创面、切口的愈合应保证从内到外，在内部组织处放置油纱，并根据修复情况逐渐控制油纱大小、深度；（2）防止感染：每次换药均以0.5%甲硝唑对橡皮筋进行消毒，若已产生脓腔，除以上处置外，还应采用无菌生理盐水、医用酒精等进行冲洗、消毒；（3）橡皮筋清除：橡皮筋清除原则为单根分次进行、避免损伤、坚持冲洗等，防止在清除过程中出现感染、二次创伤。
1.2.4观察指标及标准本研究采用的治疗效果观察标准分为治愈和无效，分别表示肛瘘完全修复和肛瘘仍然存在[6]；分析手术区创面的修复状态以及时间；采用Wexner评分（肛门失禁评分）评估两组患者的肛门功能，分数越低则表明患者的肛门功能恢复越好[7]；调查患者的肛门失禁情况，以及肛管最大收缩压；各个部位、各个阶段患者的疼痛情况则是以VAS（视觉模拟评分法）为准，此评分机制为十分制，疼痛程度从0分至10分逐渐加重，分数越高则疼痛值越高；在随访的24个月内，调查、总结并分析两组患者复发情况[8]。
1.2.5统计学方法本研究采用SPSS18.0软件进行统计，统计的方式有描述性统计、方差分析等，组间对比用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05表明差异具有统计学意义。
2.结果
2.1定向挂线法对肛门功能、创面愈合的影响
根据Wexner评分得知，采用低位切开联合定向挂线法的患者分数明显低于传统方法，表明其可以在短时间内完成创面愈合，两组对比下差异具有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。
表1对比两种方法对肛门功能、创面愈合的影响
2.4不同组之间肛管最大收缩压对比分析
两组患者的肛管最大收缩压在术后均有显著下降，下降幅度大、差异显著，具有统计学意义（P<0.05），但A组患者的下降幅度与B组相比较少，差异具有统计学意义（P<0.05）。结果见表4。
表4肛管最大收缩压对比分析
3.讨论
肛瘘的产生为患者自身造成巨大的影响，使得患者日常生活状态、家属生活质量等显著下降，肛瘘是一个疾病的两个阶段，其初始阶段为肛周脓肿，若此疾病得不到良好的救治，脓肿得不到控制便可产生严重的破溃等，最终形成肛瘘[9]。高位复杂性肛瘘的治疗存在争议，且不同的治疗方式各有缺点，在临床中无定论，手术治疗是最常见的治疗方法之一，但外科手术治疗很容易损伤括约肌、疾病扩散等，可形成高复发性、高并发症等，且对医生的判定、组织的切除及保护、微创意识均具有较大的要求[10]。造成高位复杂性肛瘘治疗困难的因素为其疾病自身的特点，此疾病为经久不愈的疾病，具有非常深的病灶，对肛周肌肉的影响大，以上情况均是因为反复发作的恶劣感染而产生。挂线法的应用是中国古代医生的伟大发明，不仅尽可能的缩小创伤，其治疗效果也能达到最佳。但经过长时间的实践证明，传统的挂线方法已然不能满足现今人们对治愈疾病的要求，其存在的主要缺点包括主瘘管选择误差率高、细菌感染率高、肛门畸形率高等，经过改良的挂线法不仅在治疗效果上具有显著提升，且对不良反应的控制情况也明显好于传统方法[11]。如今挂线法已不再局限于肛瘘的治疗，也应用在肛门直肠狭窄等其他肛肠科疾病，对应用的形式、操作过程也不再局限，根据疾病的不同、患者的不同、肛门特点的不同可灵活的改变形式，存在高低、虚实、单双等不同方式[12]。
在本次研究中，主要探讨低位切开联合定向挂线法应用于高位复杂性肛瘘中的价值，最终结果显示，采用低位切开联合定向挂线法治疗的患者，肛门功能恢复状态好、创面愈合时间短，有效的减少患者疼痛时间，两种数据的对比差异较大，具有统计学意义（P<0.05），不仅如此，采用此方法能够有效治愈的患者有66例，而对照组则仅有52例，肛门畸形情况对比为5:12例，差异显著，具有统计学意义（P<0.05），表明此方法的优势在于短时间内恢复患者肛门功能情况，提高治愈率，对降低肛门畸形率具有显著作用。患者疼痛评分的对比可知，采用低位切开联合定向挂线法可有效改善患者检查时感觉到的疼痛，两种方法的疼痛值差异具有统计学意义（P<0.05），采用不同的治疗方式并不会对第一次排便时的疼痛有显著改善作用，表明以后研究重点应落于对排便疼痛的降低。低位切开联合定向挂线法对肛管最大收缩压的降低作用显著，并不会导致两种数据的过分降低，而影响到肛门收缩功能，引起大便失禁的并发症。经过24个月的随访调查可知，两种方法的复发率均较低，两种方法均能有效控制疾病的发展和恶化。对本试验手术过程及结果的总结发现，在操作过程中对主瘘管的寻找为最重要的环节，对坏死组织、感染组织的清除工作也不容小视，在保证治疗效果的同时，也应对肛门功能组织予以良好的保护。
综上所述，低位切开联合定向挂线法可有效的治疗高位复杂性肛瘘，在恢复肛门功能、减少失禁、降低疼痛等中均体现良好，可向临床全面推广。
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