沈阳军区总医院延安里卫生所辽宁沈阳110002
摘要：目的探讨高龄老年社区获得性肺炎（CAP）的早期识别及护理对策。方法收集我院2011年12月至2014年11月108例老年CAP患者的临床资料，分为高龄组（≥80岁）与非高龄组（60～80岁），分析两组患者的临床表现、辅助检查、治疗方法及护理效果。结果与非高龄组患者相比，高龄组CAP患者临床表现不典型，肺部体征明显，病变范围较广，临床上发热、咳嗽比较少见（p＜0.05），而黄痰、气促、肺部湿罗音及神智改变多见（p＜0.05）。高龄组患者的心脑血管病患病率明显高于非高龄组。采取及时专业的护理措施可以收到显著临床效果。结论重视高龄CAP的不典型临床症状及特点，做到早识别、早诊断、早治疗，对高龄老人进行更专业细致的护理，可以有效提高患者临床疗效。
关键词：高龄老年人；社区获得性肺炎；临床特点；护理
高龄老年社区获得性肺炎（CAP）患者多有一种或多种基础疾病，且老年CAP的临床表现常不典型，起病隐匿，容易造成漏诊或误诊，发展为重症肺炎，增加治疗护理难度，甚至危及生命。因此，临床上应根据老年患者的年龄特征和实际情况，尽早明确诊断，实施有效护理，以达到更好的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料收集2011年12月至2014年11月住我院的CAP患者108例，符合中华医学会呼吸分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》的诊断标准[1]。其中男性68例，女性40例，年龄60~92岁，平均（72.68±17.23）岁。排除标准：住院时间不超过72小时。
1.2方法通过入院患者的病历获得研究的原始数据。根据年龄分为高龄组38例，其中男性26例，女性12例，年龄80~92岁，平均（82.52±8.66）岁。非高龄组70例，其中男性43例，女性27例，年龄60~80岁，平均（72.28±12.38）岁。所有患者住院后均给予抗感染、祛痰、补液等常规治疗。分析108例CAP患者既往基础疾病、临床表现、抗生素应用情况及预后情况。
1.3统计学方法采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为有统计学显著性差异。
2结果
2.1两组CAP患者常见基础疾病（见表1）高龄组CAP患者基础疾病以冠心病及脑血管病最为常见，较非高龄组明显增高，两组比较差异显著，具有统计学意义（p＜0.01）。而其他基础疾病，如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病及恶性肿瘤两组比较无显著性差异（p＞0.05）。
2.2两组CAP患者主要临床表现及体征（见表2）高龄组患者临床表现以咳黄痰、气促、乏力、厌食、神志改变为多见，与非高龄组患者比较差异显著，具有统计学意义（p＜0.01）；而非高龄组患者以发热、咳嗽为主要临床表现，与高龄组比较差异显著，具有统计学意义（p＜0.01或p＜0.05）。高龄组肺部罗音较非高龄组明显，两组比较差异显著，具有统计学意义（p＜0.01）。
2.3预后高龄组有9例因呼吸衰竭而行有创机械通气，除3例患者死亡外，2例因反复肺部感染最后行气管切开术，其他均临床治愈（治疗后临床症状消失、实验室检查均恢复正常）。非高龄组均临床治愈。
3讨论
随着人口老龄化加重，我国高龄老人越来越多，高龄老人居家护理逐渐为社会所关注。老年人由于呼吸道局部防御机制减弱及全身免疫功能下降，常合并多种基础疾病易发生肺炎。老年人肺炎临床表现常不典型，具有典型三联征（咳嗽、脓痰、胸痛）表现的患者仅占30.2%，神志改变、意识障碍、突发的身体功能状态降低、代谢失调等都可能是老年患者的感染性症状[2]。因而早期容易忽视，且咳嗽反射减弱、发热或者饮食减少导致呼吸道分泌物黏稠，难以及时排出，起病急，进展快，易发展为重症肺炎，导致多器官功能不全综合征，病死率高。
本资料显示所有患者合并基础疾病比率较高，高龄组CAP患者合并心脑血管病比率与非高龄组比较差异显著，具有统计学意义（p＜0.01）。提示在合并心脑血管病的高龄患者中，尤其是有脑血管病后遗症的老年人，应高度重视早期对肺炎的诊断和治疗，避免诱发或加重基础疾病造成不良后果。
4护理对策
由于患者高龄、机体抵抗力降低、病情危重等特点，采取及时有效的护理措施，加强营养支持，必要时给予氧疗，对缩短病程及改善预后有积极的作用。
4.1早期识别
认识到高龄老人患CAP的危险性，从生活细节入手，密切观察病情，发现问题及时诊治。
4.2促进排痰
指导并鼓励病人有效地咳痰：让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。如病情允许可指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，体位引流应在餐前或餐后1h进行，流时配合咳嗽，以利于引流。引流时注意观察病人的反应，严防窒息。
4.3正确留取痰液标本
须在抗生素治疗前，至少在入院24小时内采集标本。指导病人先用洗必汰嗽口，再用温开水嗽口后深咳嗽留取脓性痰送检。无痰病人可用10%高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本，对于通常细菌要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。尽快送检不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存标本应在24h内处理。
4.4有效缓解呼吸困难
指导患者进行有规律的呼吸训练，尽量用鼻呼吸、避免用嘴呼吸，防止发生腹胀。动态观察呼吸状况，判断有无呼吸困难，呼吸困难可引起病人烦躁、恐惧，应做好心理护理，给病人有利于呼吸的体位，保持呼吸道通畅。遵医嘱吸氧、应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，并动态监测动脉血气分析的值，准备好气管插管和呼吸机等急救用物。
4.5减轻疼痛
胸疼者如频繁的干咳，遵医嘱使用药物镇咳；胸痛时可取患侧卧位。因发热引起全身肌肉疼痛者，可给予按摩，并嘱多饮水，以利代谢产物的排泄。必要时遵医嘱给予止痛药。
4.6预防潜在并发症：感染性休克
定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆，如有异常立即汇报医生并配合抢救：如放置休克体位、吸氧、补充血容量、遵医嘱使用血管活性药物及抗生素等；遵医嘱使用抗生素；监测动脉血气分析、血电解质变化；准确记录24h出入量。
4.7加强营养支持，改善缺氧
根据患者病情需要，给予高热量、高蛋白质清淡、易消化食物。适时氧疗，下列情况需持续吸氧：氧分压＜8kPa；收缩压＜100mmHg；代谢性酸中毒（碳酸氢根＜18mmol／L）；呼吸频率＞24次／分；重症病例：非侵人性辅助通气。
4.8预防保健
4.8.1.向病人及家属讲解CAP的病因和诱因。
4.8.2.注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。积极参加体育锻炼，增强体质。
4.8.3.避免受凉、淋雨、酗酒。吸烟者劝导戒烟。
总之，要重视高龄CAP患者的不典型临床症状，一旦确诊尽早“重锤猛击”，抗菌药物治疗应强调时机早、覆盖广、剂量足三原则，即“重锤猛击”与“降阶梯治疗”策略[4]。及时监测病原菌的变化，适时调整抗生素“降阶梯治疗”，加强护理工作，加强营养支持，以达到提高治愈率、降低病死率的目的。
参考文献：
1.中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.
2.GutierrezF，MasiaM.Improvingoutcomesofelderlypatientswithcommunity-acquiredpneumonia[J].DrugsAging，2008，25（7）：585-610.
3.MangtaniP，RobertsJA，HallAJ，etal.Aneconomicanalysisofapneumococcalvaccineprogrammeinpeopleagedover64yearsinadevelopedcountrysetting.IntJEpidemiol，2005，34（3）；565-574.
4.ThiemU，HeppnerHJ，PientkaL.Elderlypatientswithcommunity-acquiredpneumonia：optimaltreatmentstrategies[J].DrugsAging，2011，28（7）：519-537.
作者简介：
刘侠（1971-），女，山东菏泽人，主管护师，目前主要从事老年保健医学