刘光贤1杨刘柱2
（1广西中医药大学南宁广西530200）
（2贺州市人民医院脊柱骨科贺州广西542899）
【摘要】目的：评估经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗神经根型颈椎病的安全性和有效性。方法：收集2009年9月～2013年1月在我院行经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗的患者，共28例：男11例，女17例。C5/C6椎间盘突出的22例，C3/C4和C4/C5椎间盘突出的各有3例。参照Williams方法和视觉模拟评分来评估患者术后治疗效果。结果：随访时间3～22个月，平均随访时间9.8个月。术前VAS评分为(5.93±0.60)，随访结束时的VAS评分为（3.29±1.58），术前与术后的VAS评分之间的比较，其差异有统计学意义（t=8.66；P＜0.001)。术后优良率为71.43%。结论：经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗神经根型颈椎病是安全、有效的。值得广泛的推广。
【关键词】神经根型颈椎病；臭氧；微创
【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0131-03
颈椎病是骨科常见病、多发病之一，目前临床上将颈椎病分为：神经根型颈椎病，椎动脉型颈椎病，脊髓型颈椎病，交感神经型颈椎病及复合型颈椎病，而神经根型颈椎病是颈椎病分型中较为常见的一种。目前治疗神经根型颈椎病的常用方法包括药物治疗、牵引、开放性手术、按摩、臭氧治疗等。颈椎间盘突出是导致神经根型颈椎病最主要的病因，药物和颈椎牵引虽然都能够有效缓解由神经根型颈椎病引起的不适，但没有从根本上解除突出的椎间盘对神经根的压迫，症状容易反复发作。开放性手术虽能够切除突出的椎间盘，但其创伤大、出血多、手术费用高及并发症多等，并不适合所有的患者。经皮穿刺臭氧髓核消融术是一种微创治疗技术，具有创伤小、并发症发生率低等特点[1-3]，为神经根型颈椎病的治疗提供了另一种可供选择的治疗方法。本文的研究目的是评估经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗神经根型颈椎病的临床疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2009年9月至2013年2月在我院行经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗的患者28例：男11例，女17例，年龄在29～83岁，平均年龄49岁，C5/C6椎间盘突出的患者22例，C4/C5椎间盘突出的3例，C3/C4椎间盘突出的3例。术前所有患者均行颈椎正侧位片及颈椎MRI或CT检查。所有的患者必须满足以下排除和纳入标准。
纳入标准：（1）颈肩部疼痛伴有上肢麻木、疼痛；（2）上肢麻木、疼痛与相应的颈神经根分布一致；（3）压颈试验阳性或脊神经根牵拉试验阳性；（4）MRI或CT检查提示相应节段椎间盘轻度突出；(5)病程≥3个月；（6）保守治疗无效，如药物治疗、牵引、按摩等。
排除标准：（1）颈椎间盘中度或重度突出，椎间盘脱出；(2)椎间盘钙化；（3）颈椎管狭窄；（4）钩椎关节或关节突关节增生；（5）颈椎不稳；（6）后纵韧带骨化；（7）有颈椎手术史；（8）颈部扭伤。
1.2方法
1.2.1操作方法患者仰卧位于手术治疗床上，肩背部垫枕，使颈部尽量后伸，从而有利于术中操作。术中给予患者持续心电监测、血氧饱和度监测。常规消毒、铺巾，通过C臂透视确定目标椎间盘，并在定位网（一种带有刻度标记的网格）的协助下确定穿刺部位，以2%盐酸利多卡因在穿刺部位逐层浸润麻醉，在目标椎间盘的椎间隙平面，胸锁乳突肌内侧缘,术者用示指按压在血管鞘与脏器鞘之间，并向内滑动，在两鞘间沟紧靠示指尖端为进针穿刺点，在C臂透视机引导下，将22G有侧孔酒精治疗针插入目标椎间盘，透视见穿刺针位于椎间盘内中后1/3，用10ml注射器抽取浓度为40μg/mL的臭氧（臭氧产生装置：北京中科恒健医疗器械有限公司生产的三氧治疗仪）快速向椎间盘内注入2～3ml，臭氧气体往往被封闭的椎间盘弹回注射器，再旋转针尖注射两次，再逐渐边退针边旋转注射臭氧，以便充分与髓核组织接触。退至盘外后注射阻力突然变小，然后拔出穿刺针，穿刺处贴无菌敷料。术毕患者戴颈托，平车送回病房。
1.2.2术后处理术后要求患者卧床休息2～4天，且术后通过静脉滴入20%甘露醇125ml，每天一次，共用2天；0.9%氯化钠注射液+神经妥乐平注射液7.2IU，每天一次；静脉注射甲钴胺注射液500mg，每天一次。此外，术后要求患者戴颈托至少一个月。
1.2.3疗效评定标准术后通过电话随访收集数据。疼痛视觉模拟评分（VAS）被用来评估患者术前及术后随访时的颈肩部及上肢疼痛情况。参照Williams方法[4]来评估术后随访时患者的临床疗效：优:症状和体征完全消失，恢复正常工作和活动；良:主要症状和体征消失，能胜任原工作；一般:个别症状消失或较术前改善，影响工作和生活；差:症状和体征较术前无改善或加重。
1.2.4统计学分析使用SPSS19.0软件(SPSSInc,Chicago,IL,USA)进行统计学分析。术前VAS评分与随访结束时的VAS评分之间的比较用配对t检验。当P＜0.05时，表示有统计学意义。
2.结果
随访时间3～22个月，平均随访时间9.8个月。术前VAS评分为(5.93±0.60)，随访结束时的VAS评分为（3.29±1.58），术前与随访结束时的VAS评分之间的比较，其差异有统计学意义（t=8.66；P＜0.001)。根据Williams方法评估的临床结果为：优秀，8(28.57%)例；良好，12(42.86%)例；一般/差，8(28.57%)例。如果将优秀及良好看作治疗有效，那么总有效率为71.43%。在本研究中，无并发症发生。患者住院时间为5～6天，治疗费用为6000～7000元。
3.讨论
本文仅研究由颈椎间盘突出引起的神经根型颈椎病。椎间盘突出是导致颈椎病的常见原因，一方面，突出的椎间盘机械性压迫神经根及其周围的血管，从而导致神经根损伤，而周围静脉循环障碍，减少了对神经根的营养供给，进一步加重其损害，另一方面，来自破裂的椎间盘内的髓核组织释放的化学介质和引起的炎症反应在神经根的损害过程中也扮演着重要的角色[5]。由于椎间盘被作是一个独特的免疫耐受器官，一旦椎间盘破裂，其内的髓核组织便会与外界接触，便可以启动自身免疫反应，激活B细胞和细胞毒性T细胞，产生自身抗体和炎症因子，导致神经根损害。Saal等研究发现髓核组织释放的磷脂酶A2引起神经根疼痛，就是一个单独的免疫反应或直接的炎症反应过程。
经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗神经根型颈椎病主要是基于臭氧极度活泼的化学性质和极强的氧化性，此外，臭氧的水溶性较好，有助于其在椎间盘内的分布，更好的发挥治疗作用。臭氧注入椎间盘内：一方面其可以直接氧化髓核内的蛋白多糖，从而降低髓核内的渗透压，使髓核脱水，而引起变椎间盘内的压力降低，从而有助于突出的椎间盘回缩；另一方面，臭氧可以引起椎间盘内髓核组织的坏死，从而使突出的椎间盘体积缩小。此外，有研究显示臭氧具有抗炎止痛作用,因为它可以抑制促炎的前列腺素的合成或缓激肽释放或致痛的化合物释放，但却可以促进抗炎介质的释放，如白细胞介素(IL)1、IL-2、IL-12、干扰素a及肿瘤坏死因子a等；此外它还可以促进具有免疫抑制作用的细胞因子释放，如转化生长因子β1和IL-10等。臭氧还可刺激神经根周围的血管，促进血液循环，消除水肿，增加神经根的营养供给。我们研究显示疼痛的VAS评分从术前的(5.93±0.60)降低到随访结束时的（3.29±1.58），平均降低了2.64，且术前与术后随访之间的VAS评分，其差异有统计学意义（t=8.66；P＜0.001)。此外，在本研究中其治疗的总有效率为71.43%，说明臭氧治疗神经根型颈椎病是有效的。
术后给予患者甘露醇治疗以减轻神经根水肿，神经妥乐平注射液和甲钴胺注射液可以营养受损的神经根，促进其恢复。无论术前还是术后均未给予患者抗生素预防术后感染，且在本研究中，术后患者均未出现穿刺部位感染，分析原因主要有两点：第一，臭氧具有强氧化性，可以杀灭致病菌；第二，在手术室中操作，手术室清洁干净，可以明显降低手术部位污染。本研究中也未出现其它并发症，说明臭氧治疗神经根型颈椎病是安全的。术后要求患者戴颈托至少1个月，主要目的是促进病变椎间盘内部的修复，保护颈椎活动。
虽然经皮穿刺臭氧髓核消融术操作简单，但手术过程中仍应仔细操作，避免将穿刺针插入过深，穿透椎间盘，损伤脊髓。其次，手术必须在C臂透视机引导下进行。此外，在穿刺针进入软组织时，应避免损伤颈部大血管。术前严格的排除和纳入标准对于提高患者的治疗满意程度非常重要，因为任何手术都有其绝佳适应症。
经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗神经根型颈椎病具有一下优势：①手术操作简单；②创伤小；③术后恢复快；④住院时间短；⑤治疗费用低，不会明显增加患者的经济负担；⑥并发症发生率低，在本研究中无并发症发生；⑦治疗效果较好。目前臭氧治疗腰椎间盘突出症得到了广泛的应用并取得了满意的治疗效果[5-7]。但目前有关臭氧治疗神经根型颈椎病的研究较少，没有被广泛开展。
总之，我们的研究表明经皮穿刺臭氧髓核消融术治疗神经根型颈椎病是安全、有效的。值得广泛的推广。
【参考文献】
[1]练文俊，潘月勤，黄文海等.臭氧髓核消融术在颈椎间盘突出症中的应用[J].海南医学,2011(19):48-49.
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[3]邓治强，朱亮旭，李洵等.CT引导下经皮穿刺臭氧消融治疗颈椎间盘突出症[J].四川医学,2010(05):680-682.
[4]WilliamsJL,AllenMJ,HarkessJW.Lateresultsofcervicaldiscectomyandinterbodyfusion:somefactorsinfluencingtheresults[J].JBoneJointSurgAm,1968,50(2):277-286.
[5]杨旸.臭氧治疗腰椎间盘病变的疗效分析及机制探讨[D].南方医科大学,2013：1-49
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[7]许卫国，杨建勇，庄文权等.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床分析[J].临床放射学杂志,2007,26(3):288-290.