结扎胸导管对食管癌术后肠道细菌内毒素移位的研究

论文摘要

目的:细菌内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁上的一种脂多糖（lipopolysaccharide;LPS）和微量蛋白（Protein）的复合物,它是细菌死亡或解体后才释放出来的一种具有内毒素生物活性的物质。其化学成份主要是由O-特异性链、核心多糖、类脂A三部分组成,其中类脂A（Lipida）是内毒素多种生物活性或毒性反应的主要基团。该基团没有种属特异性,其毒性反应相似,如发热、血液动力学改变、弥漫性血管内凝血,并导致休克等,其致病机理,主要是脂多糖（LPS）在机体内浓度达到國值（> 0.005ng/ml）时,可诱生内源性热原质如肿瘤坏死因子、白细胞介素和β2—干扰素等。这些因子刺激体温调节中枢导致机体发热,并且细菌内毒素可直接或间接作用于几乎所有的器官和组织,其病理变化极为广泛,淋巴、脾、肝、肾、骨髓中均可侵犯,使受累组织发生充血、水肿和细胞坏死,导致组织器官功能障碍。肿瘤坏死因子（TNF）在人体内有两种分子形式,一种称为TNF-α,另一种称为TNF-β。TNFα由细菌脂多糖活化的单核-巨噬细胞产生,也称恶病质素（cachectin）;TNF-β由抗原或丝裂原刺激的淋巴细胞产生,又称淋巴毒素（lymphotoxin,LT）,它们在机体内有多种生物学作用,比如:抗肿瘤及抑瘤作用、抗病毒作用、免疫调节作用、诱发炎症反应,刺激释放炎症介质、对结缔组织的作用等。目前研究认为,脂多糖（LPS）是导致机体内肿瘤坏死因子（TNF）释放的最强的刺激因素。本研究旨在通过对食管中段癌患者术后外周血浆中内毒素水平的连续监测,阐明食管癌患者术前与术后外周血浆中内毒素水平有无差别;手术治疗中结扎胸导管与否,对术后禁食状态下患者外周血浆中内毒素水平变化有无影响;探讨胸导管是否是术后禁食状态下肠道内毒素移位的主要途径;内毒素与肿瘤坏死因子间的相关性,为胸外科临床手术治疗食管中段癌是否应预防结扎胸导管提供可靠的数据依据,并为术后避免SIRS,MODS,甚至MOF等并发症的发生,减轻术后患者痛苦,减少患者治疗程序和治疗负担,节约医疗资源,提供一定的数据资料。方法:血样标本取自河北医科大学第四医院胸外科2006年11月2007年2月行食管中段鳞状细胞癌手术的住院患者72例,应用随即表法,随机进入实验组（结扎组）和对照组（未扎组）,根据手术结果,将单纯探查手术和姑息手术及术后出现并发症者剔除,剩余病例63例,年龄5065岁,平均年龄58.2岁,其中实验组（结扎组）33例和对照组（未扎组）30例,这当中男性36例,女性27例,男女比例为1.33:1,（其中男<58.2岁16例,>58.2岁20例,女<58.2岁12例,>58.2岁15例）。根据UICC食管鳞状细胞癌国际TNM分期标准（2002）,T112例,T229例,T322例;N025例,N138例;Ⅰ期7例,Ⅱa期21例,Ⅱb期13例,Ⅲ期22例。手术均行食管中段癌根治、胸、腹淋巴结清扫术+食管胃主动脉弓上吻合术,术后患者均保留胃管持续吸引,排气拔除（5天）,禁食7天,应用相同的抗生素并均不应用保护肠道黏膜及减轻炎症反应的药物,单纯依靠肠外（静脉）营养,术后患者均未出现吻合口瘘、出血、肺部、心脏、乳糜胸、休克、膈疝等并发症。血样标本均在严格消毒的情况下,于下午14:00,取患者肘静脉血,所得标本离心后取上清（血浆）,双抗夹心酶联免疫法（双抗夹心ELISA法）测定内毒素及肿瘤坏死因子含量。所得检测数据相应进行两样本t检验、配对t检验、随机区组,方差分析（ANOVA分析）、Spearman等级相关检验,以P<0.05为有统计学意义,分析结扎胸导管对血浆内毒素和肿瘤坏死因子水平的影响,探讨胸导管是否为内毒素移位的主要途径。结果:1.年龄和性别对血浆内毒素和TNF-α水平影响无显著性差异（P=0.296,P>0.05）。2.手术后第一至第五天内,血浆内毒素水平和TNF-α水平均有很大程度的升高。胸导管结扎组和未扎组内毒素和TNF-α水平术前和术后比较,均有非常显著性差异（P=0.0000,P<0.01）,术后明显高于术前。从术后即开始升高,第三天达到峰值,到术后第五天时,下降到和术后第一天相同的水平,并有下降到术前一天水平的趋势。3.食管癌患者术中结扎胸导管组术后血浆内毒素和TNF-α水平和未扎组比较,有非常显著性差异（P=0.0000,P<0.01）,结扎组明显低于未扎组。结扎胸导管降低了术后血浆内毒素水平。4.结扎组和未扎组的内毒素和TNF-α水平在手术前后的变化情况,可以以曲线的形式表现出来。以时间为横坐标,以内毒素和TNF-α水平为纵坐标,两条曲线变化趋势比较,有非常显著性差异（P=0.0000,P<0.01）。两条曲线起点基本重合,但未扎组曲线上升较结扎组陡直,且峰值明显高于结扎组;未扎组曲线终点仍略高于结扎组,但是二者有重合的趋势。5.血浆TNF-α水平随着内毒素水平升高而升高,到术后第三天,伴随着内毒素水平达到峰值,血浆TNF-α水平也达到峰值,以后逐日下降,到术后第五天时,下降到术后第一天的水平,TNF-α水平的变化始终是伴随着内毒素水平的变化而变化,两者变化趋势一致。血浆内毒素和TNF-α水平两者呈正相关,相关系数r =0.979（P=0.000,P<0.01）。6.结扎胸导管能降低食管癌术后SIRS的发生率。结扎组和未扎组在术后第一、第三、第五天的SIRS发生率两两比较,均有非常显著性差异（P= 0.0000,P<0.01）。结论:1.食管癌切除术后血浆内毒素和TNF-α水平与年龄和性别无关。2.无论结扎或不结扎胸导管,食管癌切除术后患者血浆内毒素和TNF-α水平升高,术后高于术前。3.食管癌切除术结扎胸导管患者血浆内毒素和TNF-α水平明显低于不结扎胸导管患者。4.无论结扎或不结扎胸导管,术后第三天内毒素和TNF-α水平达到峰值,以后逐日下降。5.预防结扎胸导管不仅可以预防术后乳糜胸的发生,而且对于阻断内毒素的移位有重要意义。胸导管可能是内毒素移位的主要途径。6.食管癌切除术术中结扎胸导管可以降低术后患者SIRS的发生率,食管癌术中建议预防性结扎胸导管。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 附图
• 附表
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述
• 致谢
• 个人简历