活血补肾法治疗椎动脉型颈椎病的临床研究

论文摘要

椎动脉型颈椎病（Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type,CSA）临床常见的一种疾病,是由颈椎不稳、退变等直接刺激、压迫椎动脉,或由于刺激了颈椎关节囊韧带或椎动脉壁周围的交感神经,反射性的引起椎动脉痉挛而导致的病症,临床发病率仅次于神经根型颈椎病,占所有颈椎病的20%,以30～55岁的人群为多见。在众多疗法中,中医药治疗在改善微循环,扩张椎动脉,增加椎动脉血流速度及阻断交感神经的缩血管方面取得较好疗效。若非寰椎关节骨赘直接压迫椎动脉（这种情况实际上很少见）绝大多数患者经非手术治疗可以改善症状。关于本病的发病机制目前尚不十分清楚,目前主要有机械压迫、交感神经受刺激、血液流变学变化等学说,但是机械压迫并不能圆满解释与椎动脉相关的所有临床症状、体征,所以传统的机械压迫学说越来越受到挑战。多项研究结果证实,颈交感神经受刺激、血液流变学变化可能是CSA发病的更重要机制。这样,在对该病发病机制认识深化的同时,也为临床治疗提供了新的依据和思路。本研究依据活血补肾法治疗肾虚血瘀型CSA的临床经验和该病的交感神经受刺激、血液流变学变化学说,希望作以下探讨:1.通过临床试验,客观评价活血补肾法治疗CSA的临床疗效;2.初步探讨经颅多普勒（Trans Cranial Doppler,TCD）、心率变异性（Heart Rate Variability,HRV）及血液流变学相关检查指标在活血补肾法治疗CSA中的变化,以深化对CSA发病机制的认识。临床资料1病例来源选择2007年2月～2008年1月在中国中医科学院望京医院就诊的CSA（肾虚血瘀型）患者。2一般资料选择符合本研究入选标准CSA（肾虚血瘀型）患者49例,治疗过程中脱失5例,脱失率为10%。试验组完成24例,对照组完成20例。其中男性9例,女性35例;年龄30～55岁,平均43岁;病程3天～5年,平均16个月。3病例选择3.1西医诊断标准:参考1993年全国第二届颈椎病专题座谈会颈椎病（椎动脉型）的诊断标准。3.2 CSA中医辩证标准（肾虚血瘀型）:参考国家中药管理局发布的中医病证（椎动脉型颈椎病）诊断标准:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,舌红少津,舌有瘀点或瘀斑,舌质紫黯,少苔或无苔,脉弦细,细涩或细数。3.3病例纳入标准①符合上述中西医诊断标准;②年龄30岁～55岁之间者;③病程小于（或等于）5年;④签署知情同意书,自愿作为受试对象接受治疗者;⑤如果已经接受过CSA其他治疗,经过5天以上的洗脱期者。上述①～⑤均为“是”的受试者,方可入选为本临床试验的合格受试者。3.4病例排除标准①年龄在30岁以下,55岁以上者及妊娠、哺乳期妇女;②眼源性、耳源性眩晕者（如内听动脉栓塞,美尼尔综合症）;③高血压、神经官能症、更年期症候群所致的眩晕者;④体位性低血压者;颈动脉综合症者;⑤疑有或确诊有颈椎、椎管内肿瘤及脑部肿瘤者;⑥合并有严重的心血管、肝、肾、造血系统等疾病者;⑦精神疾病患者;⑧不愿意接受研究者。上述①～⑧均为“否”的受试者,方可入选为本临床试验的合格受试者。3.5中止和撤出标准①入选后未完成两周治疗者;②治疗后出现严重药物反应者;③治疗后出现其他不可测事件,影响试验进行者;④症状明显加重而行其他治疗者。试验过程中患者满足上述条件中任何一条即可中止。研究方法1随机和分组将符合入选标准的CSA（肾虚血瘀型）患者应用Fisher R A随机数字表分为试验组（25例）和对照组（24例）。治疗中脱失5例,脱失率为10%,治疗组脱失1例,对照组脱失4例。2治疗方法A组（试验组）:给予中药口服“活血补肾汤”（基本药物组成:熟地15g,山药12g,山茱萸12g,鹿角胶12g,川芎、丹参、当归各10g,葛根20g,野菊花10g,白术10g,白芍20g,法夏5g）由药剂科统一煎制。每日一剂,早晚分服,连服两周。B组（对照组）:给予颈舒颗粒（安徽精方药业股份有限公司生产,国药准字Z20010153）,每日2次,每次1袋（6g）,连服两周。3观测指标3.1症状体征及眩晕积分量表（积分越高,病情越重）总体症状、体征积分量表,参考《颈椎病功能评定量表》,总分24分。眩晕评估积分量表,参考《椎动脉型颈椎病功能评定量表初步建立》,总分22分。3.2疼痛的测定采用美国国立卫生研究所制定的视觉模拟测试表（Visual Analogue Scale,VAS）,对患者用药前后的疼痛程度进行观测。3.3检测指标①血液流变学测定;②心率变异性（Heart Rate Variability,HRV）测定;③经颅多普勒（TCD）测定。3.4疗效评价标准参照《中新药治疗椎动脉型颈椎病的临床指导原则（试行）》疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床控制:症状体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。显效:症状体征明显改善,疗效指数≥70%,＜95%。有效:症状体征均有好转,疗效指数达≥30%,＜70%。无效:症状体征无明显改善,疗效指数在30%以下。4统计方法计数资料采用例数、百分数、中位数描述。计数资料用χ2检验,计量资料采用t检验。相关性用Pearson分析。所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,以P＜0.05为具有统计学意义的界限。结果1总体疗效比较疗程结束后,试验组有效率为91.67%,对照组有效率为85.00%。两组均无不良反应发生。2治疗前后症状体征积分比较试验组治疗前后症状、体征积分比较,经t检验,t=14.746,P＜0.01,差异具有统计学意义,说明治疗后患者症状、体征明显改善。对照组治疗前后症状、体征积分比较,经t检验,t=8.901,P＜0.01,差异具有统计学意义,说明治疗后患者症状、体征明显改善。两组疗程结束后,试验组、对照组治疗前后积分差值比较,经t检验,t=2.443,P＜0.05,差异具有统计学意义,说明试验组症状、体征积分改善优于对照组。3治疗前后眩晕积分比较试验组治疗前后眩晕积分比较,经t检验,t=11.278,P＜0.01,差异具有统计学意义,说明试验组药物具有明显改善眩晕的作用。对照组治疗前后积分比较,经t检验,t=6.872,P＜0.01,差异具有统计学意义,说明对照组药物具有明显改善眩晕的作用。两组疗程结束后,试验组、对照组治疗前后眩晕积分差值比较,经t检验,t=2.260,P＜0.05,差异具有统计学意义,说明试验组药物改善眩晕的作用优于对照组。4各观察时点的眩晕积分比较（治疗前、每周治疗后及一个月后随访）试验组治疗前后各观察时点眩晕积分比较,经t检验,P值均＜0.01,差异具有统计学意义,说明治疗后患者眩晕明显改善。对照组治疗前后眩晕积分比较,经t检验,P值均＜0.01,差异具有统计学意义,说明治疗后患者眩晕明显改善。两组疗程结束后,试验组、对照组治疗前后积分差值比较,经t检验,P#＜0.05,差异具有统计学意义,说明试验组在治疗后眩晕积分改善优于对照组。5治疗前后疼痛VAS评分比较试验组治疗前后疼痛VAS评分比较,经t检验,t=12.448,P＜0.01,差异具有统计学意义,说明试验组药物具有明显的镇痛作用。对照组治疗前后疼痛VAS评分比较,经t检验,t=8.904,P＜0.01,差异具有统计学意义,说明对照组药物具有明显的镇痛作用。两组疗程结束后,试验组、对照组治疗前后疼痛VAS评分差值比较,经t检验,t=0.974,P＞0.05,差异无统计学意义,说明试验组药物的镇痛作用与对照组无明显差别。6患者检测指标与眩晕积分相关性分析6.1双侧椎动脉TCD平均血流速度（LVm、RVm）、脉动指数（LPI、RPI）与眩晕积分相关性分析双侧椎动脉TCD指标LVm、RVm、LPI、RPI与眩晕评分的Pearson相关系数分别为0.378,0.353,-0.160,-0.254,P值均＜0.05,F=5.648,P＜0.01,r=0.521,具有统计学意义,说明Vm、PI与眩晕评分有相关关系。TCD指标Vm、PI与眩晕评分经回归分析,Vm、PI与眩晕评分经重检验,LVm、RVm标准回归系数分别为b1=0.062,t1=-1.211,b2=0.045,t2=0.717,P值均＜0.05,说明眩晕对Vm在数值上具有依存关系。LPI、RPI标准回归系数分别为b1=0.770,t1=0.145,b2=-3.513,t2=-0.745,P值均＞0.05,不具有统计学意义,说明眩晕对PI在数值上无依存关系。可能本研究中患者发病年龄多在中年,椎动脉血管弹性较好,没有对眩晕造成主要发病原因。6.2心率变异性（HRV）中全部正常窦性心率间期的标准差（SDNN）、低频（LF）、低频,高频（LF/HF）与眩晕积分相关性分析HRV指标SDNN、LF、LF/HF与眩晕评分的Pearson相关系数分别为-0.334,0.398,-0.015,P值均＜0.05,F=5.648,P＜0.01,r=0.545,具有统计学意义,说明SDNN、LF、LF/HF与眩晕评分有相关关系。HRV指标SDNN、LF、LF/HF与眩晕评分经回归分析,SDNN、LF与眩晕评分经重检验,SDNN、LF标准回归系数分别为b1=-0.049,t1=-2.452,b2=0.002,t2=3.210,P值均＜0.05,具有统计学意义,说明眩晕对SDNN、LF在数值上有依存关系。LF/HF标准回归系数b=-0.140,P＞0.05,无统计学意义,提示眩晕对LF/HF在数值上无依存关系。6.3血液流变学中血浆粘度、全血粘度与眩晕积分相关性分析血液流变学中血浆粘度、全血粘度与眩晕评分的Pearson相关系数分别为-0.184,-0.072,P值均＞0.05,F=0.761,P＞0.05,r=0.189,无统计学意义,说明本研究中两组血液流变中血浆粘度、全血粘度与眩晕评分无相关关系。此结果应该与本研究中患者年龄较轻,血液粘稠度接近或者基本正常,没有对椎-基底动脉供血不足造成主要发病原因。结果表明眩晕评分变化与椎动脉及基底动脉Vm,HRV指标SDNN、LF有线性回归关系,对眩晕评分影响较大。7治疗前后双侧椎动脉（LVA、RVA）、基底动脉（BA）的Vm、PI比较试验组患者治疗前后LVA、RVA、BA的Vm比较,经t检验,分别为ta=12.025,Pa＜0.01,tb=-1.317,Pb＜0.05,tc=-2.317,Pc＜0.05,具有统计学意义,说明试验组能改善异常降低的Vm。对照组患者治疗前后LVA、RVA、BA的Vm比较,经t检验,分别为td=11.112,Pd＜0.01,te=-1.417,Pe＜0.05,tf=-1.327,Pf＜0.05,具有统计学意义,说明对照组能改善异常降低的Vm。两组疗程结束后,试验组与对照组治疗前后LVA、RVA、BA的Vm差值比较,经t检验,分别为tg=2.126,Pg＜0.05,th=3.226,Ph＜0.05,tj=1.317,Pj＜0.05,差异具有统计学意义,说明试验组改善异常降低的Vm优于对照组。试验组患者治疗前后LVA、RVA、BA的PI比较,经t检验,分别为ta=-1.317,Pa＞0.05,tb=-2.274,Pb＜0.05,tc=2.479,Pc＜0.05,说明试验组能明显降低RVA、BA异常升高的PI。对照组患者治疗前后LVA、RVA、BA的PI比较,经t检验,分别为td=-2.634,Pd＜0.05,te=-0.052,Pe＞0.05,tf=-0.064,Pf＞0.05,说明对照组能明显降低LVA异常升高的PI。两组疗程结束后,试验组与对照组治疗前后LVA、RVA、BA的PI差值比较,经t检验,分别为tg=-0.442,Pg＞0.05,th=2.262,Ph＜0.05,tj=-0.661,Pj＞0.05,说明试验组降低RVA异常升高的PI明显优于对照组。8治疗前后心率变异性中SDNN、LF、LF/HF比较试验组患者治疗前后HRV中SDNN、LF、LF/HF比较,经t检验,分别为ta=4.874,Pa＜0.01,tb=2.662,Pb＜0.05,tc=3.371,Pc＜0.05,具有统计学意义;说明试验组能改善异常的心率变异性,降低异常升高的交感神经张力,调节交感神经与迷走神经的平衡性。对照组患者治疗前后HRV中SDNN、LF、LF/HF比较,经t检验,分别为td=7.107,Pd＜0.01,te=2.152,Pe＜0.05,tf=3.282,Pf＜0.05,具有统计学意义。说明对照组亦能改善异常的心率变异性,降低异常升高的交感神经张力,调节交感神经与迷走神经的平衡性。疗程结束后,试验组与对照组治疗前后SDNN、LF、LF/HF差值比较,经t检验,分别为tg=2.261,Pg＜0.05,th=2.678,Ph＜0.05,tj=3.123,Pj＜0.05,差异具有统计学意义,说明试验组改善异常的心率变异性,降低异常升高的交感神经张力,调节交感神经与迷走神经的平衡性优于对照组。9治疗前后血液流变学比较试验组治疗前后全血粘度、血浆粘度比较,经t检验,分别为ta=3.437,Pa＜0.01,tb=1.047,Pb＞0.05,说明试验组能降低异常升高的全血粘度:对照组治疗前后全血粘度比较,经t验,分别为tc=5.002,Pc＜0.01,td=2.730,Pd＜0.05,差异具有统计学意义,说明对照组能降低异常升高的全血粘度和血浆粘度;两组疗程结束后,试验组与对照组治疗前后全血粘度差值比较,经t检验,分别为te=0.142,Pe＞0.05,tf=0.917,Pf＞0.05,说明试验组与对照组降低异常升高的全血粘度和血浆粘度无明显差别。结论1活血补肾法治疗肾虚血瘀型CSA取得较为显著的疗效（总有效率为91.67%）;该法能明显改善肝肾不足型CSA患者的症状、体征,治疗前后积分改善明显（P＜0.01）,且症状、体征积分改善优于对照组（P＜0.05）,其治疗肾虚血瘀型CSA具有明显改善眩晕的作用,治疗后眩晕积分明显降低（P＜0.01）,眩晕积分改善优于对照组（P＜0.05）。2 CSA患者椎-基底动脉平均血流速度、交感神经张力与眩晕程度有关,CSA患者存在交感神经张力增高。3活血补肾法可能是通过提高患者椎-基底动脉平均血流速度,改善椎-基底动脉供血,降低交感神经张力而发挥临床效应,是治疗CSA的机制之一。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 英文缩略词表
• 第一部分 文献综述
• 参考文献
• 前言
• 第二部分 临床研究
• 临床资料
• 研究方法
• 结果
• 讨论
• 参考文献
• 致谢
• 附录:简历