范淑君
（广西壮族区人民医院肝胆外科530021）
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0018-02
循证护理是20世纪90年代受循证医学影响而产生的循证护理学，其核心是运用现有最新最好的科学证据为病人提供服务，是一种观念、一种科学的思维方法，运用循证护理指导临床护理工作是护理专业发展的必然趋势[1]。手术切除是肝癌目前公认疗效最好的治疗手段，由于肝脏复杂的生理功能及组织结构特点，肝癌切除术后其死亡率与并发症一直在较高的水平[2]，因此做好肝癌术后并发症的观察和护理十分重要。为了探讨循证护理在预防肝癌术后并发症的效果，对我科2010-2012年应用循证护理的78例肝癌切除术患者应用了循证护理方法，取得了良好的效果，现报告如下。
1临床资料
78例患者，男66例，女12例，年龄15～76岁，平均（50.09±12.861）岁。所有患者均行肝癌切除术，术后发生并发症者9例，其中胸腔积液5例，合并肺部感染2例，胆瘘2例，出血1例，肝功能衰竭1例，发生率为11.54%。
2循证方法
2.1确定问题
肝切除术是治疗肝癌的手段之一，由于肝脏解剖的复杂和特殊性，肝癌患者多数有慢性乙肝病史，合并肝硬化加上患者术前出现黄疸、腹水、消瘦等，全身状况较差，其并发症发生率仍较高。肝癌术后出血是肝癌切除术后常见的并发症之一，病情来势迅疾，容易导致肝功能的衰竭和肾功能的损害。而肝功能衰竭是肝癌切除术后最严重的并发症,也是造成死亡的主要原因，如果处理不当，后果极为严重。肝癌术后并发症的观察与护理，可促进患者术后康复，减少术后病死率。所以肝癌切除术患者的主要护理目标是预防和减少各种并发症的发生，减少住院时间。通过对78例肝癌患者具体情况分析，我们确定需要循证的护理问题为胸腔积液、肺部感染、出血、胆瘘、肝功能衰竭。
2.2寻找循证支持
通过检索国内外相关医学文献数据库（如：CBM、CNKI、VIP、WangFang、Pubmed等），查找肝癌术后并发症的护理文献，用循证方法系统评价所检索到的文献并全面评估患者，分析发生的原因，寻找预防与减少的最佳循证护理证据，同时结合个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望,将三者完美地结合，制定出完整的肝癌术后并发症的护理方案，用以指导肝癌术后患者的护理，具体的循证护理措施如下。
3循证护理的应用
3.1预防腹腔内出血的护理措施
循证：肝癌术后出血是肝癌切除术后常见的并发症之一，出血多发生于24小时之内，病情来势迅疾，容易导致肝功能的衰竭和肾功能的损害[3－5]。引起术后腹腔内出血常见的原因有术中止血不彻底、胆管壁损伤、腹腔感染、血管结扎脱落、术前准备不充分、凝血功能障碍致肝脏的剥离面与断面广泛渗血等。患者表现为腹胀、失血性休克，腹腔引流管内出现较多鲜血和切口渗血。护理措施：（1）术前纠正营养不良，应用维生素K改善凝血机制；（2）术中刮吸解剖妥善缝扎，必要时使用止血装置或生物蛋白胶减少渗血；（3）术后予心电监护，严密监测生命体征变化，尤其术后24小时之内。如果患者出现腹胀、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促和血压下降，提示有出血可能，应加快输液速度，迅速补充血容量，按医嘱输血和应用止血药物，并立即做好术前准备，必要时急诊手术探查止血；（4）严密观察腹腔引流管的引流量、颜色、性质，并保持引流管的通畅，每小时引流液鲜红色、引流量超过200ｍL且引流管温暖应及时报告医生处理。
3.2预防肝功能衰竭的护理措施
循证：肝功能衰竭是肝癌切除术后最严重的并发症，也是造成死亡的主要原因[3-5]。大多数肝癌患者术前合并有肝硬化和肝功能损害，加上肝脏切除的创伤、出血、应激、麻醉、肝门阻断等因素，术后可出现急性或慢性肝功能衰竭。另外术中大出血，Child-pughB级和右半肝切除也是肝癌术后肝功能衰竭主要危险因素。故除严格掌握手术适应证外，术前应给予适当的保肝、支持治疗，以提高患者的肝储备功能。肝硬化患者术前对肝功能正确的评估可以帮助预测手术风险、制订治疗方案，对手术的结果具有重要的影响[6]。症状：术后出现肝功能进行性损害,表现为黄疸、下肢水肿、大量腹水、尿量减少等,生化检查表现为以间接胆红素增高为主的总胆红素持续性增高、白蛋白持续下降、转氨酶升高后下降,疸酶分离。护理措施：(1)术前作好充分准备，配合医师对各项化验不正常者行保肝治疗；(2)术后密切观察患者的神经精神和肝功能的变化，如出现烦躁不安、谵妄、昏睡等肝性脑病先兆，或出现黄疸且逐渐加深、肝功能各项指标不见好转，应考虑肝功能衰竭；(3)保证充足的休息和睡眠，术后持续吸氧2～3d，流量为3～5L／min，以提高血氧浓度，增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生与修复；(4)持续保肝治疗，术中肝门阻断时间太长时静滴地米10mg，2～3d，补充白蛋白或血浆、维生素K、去氨剂等药物；(5)患者出现烦躁时需慎用镇静剂，以免加重肝脏的负担；(6)术后保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，避免肠道内氨的吸收增加导致肝性脑病的发生。
3.3预防胆瘘的护理措施
循证：引起胆瘘的原因：肝切除手术创面大，胆管分支结扎不牢、胆管破溃、胆囊管残端结扎线脱落及术后肝功能和营养状况改善、组织愈合情况、继发感染等。症状：腹胀、腹痛、发热、白细胞升高、腹引管引出胆汁样液体或管口有胆汁渗出。护理措施：（1）术中妥善地结扎肝创面胆管、确实地对拢缝合肝创面是预防胆瘘最根本的手段。（2）术后密切观察腹部生命体征的变化，注意有无腹膜刺激征；一旦发生胆汁性腹膜炎，及时报告医生，尽早处理；(3)严格执行无菌操作，每日更换引流袋，引流袋低于引流口，防止逆行感染。保持腹腔引流管引流通畅，严密观察引流液的性质、色、量，保护切口周围皮肤，经常更换敷料，预防皮肤受腐蚀和糜烂；（4）发生少量胆瘘，病人一般无明显症状，只要保证腹引管引流通畅，可得到控制。如胆瘘量较大，经引流后胆汁量仍无明显减少，则应行逆行胰胆管造影(ERCP)检查，以明确胆瘘部位及胆总管下端有无梗阻。如系较大胆管瘘或合并胆总管下端梗阻，则应置入内支撑管或鼻胆管进行引流。（5）遵医嘱禁食、半卧位、生长抑素微泵维持并加强抗炎及全身支持冶疗，可给予血浆、蛋白和静脉高营养。
3.4预防胸腔积液的护理措施
循证：肝癌术后胸腔积液的发生与手术部位、膈下积液、术后肝功能、第一肝门阻断时间、腹水、手术失血量有关，通过术前术后积极改善肝功能、改进手术操作方法、减少术中出血量、缩短肝门阻断时间、避免腹腔及膈下积液的发生来降低肝癌切除术后胸腔积液的发生率。症状：胸闷、气促、呼吸困难，以平躺、活动及用力时明显，坐起可缓解。护理要点：（1）注意观察患者呼吸节律、频率的变化;（2）指导患者取半坐卧位，以利于呼吸;（3）协助病人行X线胸透检查，少量积液可自行吸收，量较多时配合医生行胸腔穿刺抽液或闭式引流。（4）密切观察引流液的性状和量，做好胸腔闭式引流管的护理，防止引流管堵塞和气胸的发生。
3.5预防肺部感染的护理措施
循证：肝癌病人发生术后肺部感染的危险因素：Child如分级高、门静脉增宽、术前2周呼吸道感染史、术前抑酸剂使用时间长、术中气管插管时间长、术后留置胃管时间长、无术后镇痛的肝癌病人应高度警惕其发生肺部并发症可能[7]。多发生于右侧，由于手术创伤大，膈肌抬高，呼吸运动受限及原有呼吸道慢性炎症，加上手术时行气管插管、全麻时气道粘膜损伤，术后病人因切口疼痛不愿或无力咳痰者，均可诱发肺部感染。症状：患者出现持续性高热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，听诊肺部有湿性啰音，呼吸音减弱，经X线片证实肺部感染。护理要点：（1）术前戒烟，练习深呼吸及有效咳嗽，注意保暖，预防感冒；（2）注意观察患者呼吸节律、频率和体温的变化；（3）指导患者半坐卧位，吸氧，雾化吸入2～4次/d，术后加强基础护理，经常协助病人翻身、拍背，鼓励及指导病人深呼吸、有效咳嗽及排痰；（4）鼓励患者早期活动，遵医嘱尽早拔除胃管并进食，可减少肺部感染和胃肠道不适，促进肝功能和胃肠功能恢复，改善睡眠质量，加快术后康复；（5）准确及时使用抗生素、祛痰药物治疗，根据培养结果及时调整抗生素。
4小结
肝切除术是治疗肝癌的手段之一，近年来，肝脏手术取得了重大的进步，但是由于肝脏解剖的复杂和特殊性，且肝癌患者多数有慢性乙肝病史，合并肝硬化等，其并发症发生率仍较高，文献报告其发生率为25%-50%[8]，本组并发症发生率为11.54%，平均住院天数从2007-2009年的26.29降至22.82天。通过本组病例分析体会到，做好肝癌患者术后并发症的防治，一方面术前应加强护肝治疗，增加肝功能储备，预防肝功能衰竭的发生，术中提高手术的技巧，减少出血，避免肝组织过多的损伤，缩短手术的时间也是预防并发症的重要环节。另一方面循证护理在肝癌切除术后患者中的应用，可提高病人在术中配合程度，增加术后护理的预见性和主动性，减少术后并发症，缩短病人住院治疗时间，促进病人康复,提高生活质量。同时，还可以提高工作效率，提高护理工作满意度，减少护患纠纷。
参考文献
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[3].陆小妮.巨块型原发性肝癌切除术后并发症的观察及护理.实用肝脏病杂志.2008,11(5):332-334.
[4]．王建,刘自力,何跃君,等.肝癌切除术后并发症分析和处理.中国医师进修杂志.外科版2007,30(12):60-61.
[5]．黄羽频,罗桂嫦,郑赛凤.中央型巨大肝癌术后并发症的护理体会.护士进修杂志.2007,22(18):1678-1679.
[6].毛一雷,张涛.肝硬化患者术前肝功能评估方法的现状和进展［J］.中国医学科学院学报,2006,28(6)：849-852.
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[8].岳爱民，田金凤，郭树平.356例肝切除术后常见并发症的防治IJ].临床医学，2010，30(5):59一61.